急性呼吸窘迫综合症

疾病详情

概述

    在1946年,Brewer就发现在战伤的部分伤员中,呼吸道或肺中分泌物异常增多,仿佛充满了液体,若不积极抢救,死亡率很高,开始提出了湿肺综合征的概念。以后的学者在临床工作中发现,有许多严重疾病可引起类似的肺损伤。临床上表现为出现呼吸加快、呼吸困难及以一般氧疗法难以纠正的发绀,X线显示广泛肺泡浸润阴影。以往对此综合征命名繁杂,如创伤后肺功能不全、充血性肺萎陷、肺湿变、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)等。目前国内、外均趋向统一用急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-drome,ARDS)代替成人呼吸窘迫综合征一词。据统计创伤合并感染时本征发生率高达38％～78％；创伤性休克后本征发生率高达85％。本综合征的死亡率曾经高达53％～73％,但随着现代医学的发展,尤其是ICU的建立和呼吸机的广泛使用,近年来死亡率有明显下降。

病因和病理生理

常见的致病因素有严重创伤、大手术、休克、烧伤、败血症、腹膜炎、胰腺炎、体外循环大量输血、误吸、多发性骨折以及长时间吸入高浓度氧等,均可造成肺弥漫性损伤。其基本病理改变是肺间质充血、水肿,肺泡壁内透明膜形成,肺泡上皮细胞变性、坏死,毛细血管内皮细胞肿胀,小血管中血栓形成。病生理改变主要是肺泡毛细血管膜损害,液体渗出形成肺泡及间质水肿,导致弥漫的微小肺不张,通气/血流比降低,产生右向左分流,导致难治性低氧血症。低氧血症导致肺表面活性物质减少,肺顺应性下降,破坏了正常的肺压力容积关系,致使肺泡进一步萎陷,引起更大范围的肺不张,加重了低氧血症,产生恶性循环,自然病程极难扭转。

休克时血流速度明显减慢,红细胞在毛细血管内呈缗钱状排列,使血液黏稠度升高,细胞易于黏附于血管壁,易发生微血栓,继而发生DIC,使病情进一步恶化。

临床表现

本综合征发病急,多于创伤后24小时内发病,但也有迟至2～3日后发病者。开始表现为急性发作的呼吸急促,继而进行性加重,呼吸频率在35次/分以上,端坐呼吸不能平卧,口唇明显发绀。一般氧疗法难于纠正缺氧状态。后期可出现混合性酸中毒,损害循环系统,诱发心动过缓和心律失常。当CO2潴留严重时,伤员出现神志恍惚、谵妄、抽搐以至昏迷。晚期缺氧严重,生理功能严重紊乱,导致呼吸循环甚至多器官功能衰竭而死亡。

动脉血气分析早期即可发现血氧分压进行性下降,血浆pH值下降,而二氧化碳分压并无明显升高。

胸部X线检查早期并无特异性改变,只是显示肺纹理增多。此后逐渐出现特征性的斑片状或大片阴影等肺间质或肺泡渗出性改变。

诊断

如果呼吸频率＞28次/分或(和)呼吸窘迫；血气分析在海平面呼吸空气时PaO2＜60mmHg；PaO2/FiO2(氧和指数)＜300；胸部X线检查显示肺纹理增多,斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变,又能排除慢性肺疾病或急性左心衰竭,则可诊断为ARDS。

本综合征目前尚无早期特异诊断方法,而一旦出现了典型的X线表现则治疗上困难明显增加。故目前临床上对高危患者提倡短期内重复动脉血气分析检查,如有一般氧疗难以纠正的低氧血症出现,则可诊断并及早进行干预,打破恶性循环,提高治愈率。

治疗

创伤后急性呼吸窘迫综合征是一严重的并发症,病情晚期用呼吸机行呼气末持续正压通气(PEEP)治疗亦难挽救生命,故需强调预防和早期诊断。对创伤患者首要的是注意抗休克、控制感染、避免高浓度吸氧和对原发伤的积极治疗。胸部创伤患者常伴有肺挫伤,对晶体液的输入量十分敏感,极易发展成ARDS,治疗此类伤员时要注意严格限制晶体液。

如临床高度怀疑ARDS诊断,则应及时行气管内插管或气管切开,呼吸机辅助通气。在不影响血流动力学的前提下加用PEEP模式,提高肺泡内压,使肺泡复张,并减少水肿液的渗出。

目前认为,强烈的利尿药和大量皮质醇激素短期治疗是另一有效方法。对水肿液的排出和稳定溶酶体酶、保护血管内皮有积极的作用。一般采用地塞米松40～60mg静脉注射,或用泼尼松龙80～120mg,6～8小时1次,以后视病情可减量或停用。一般用2～3天,否则影响创面愈合,降低机体免疫功能。

此外,呼吸道的精心护理对病情的转归也有重要影响。气道的湿化、体位引流以及有效的吸痰(必要时每日行纤维支气管镜彻底吸痰),都会对患者的迅速康复有所帮助。

处置建议

治疗原则

• 主要为去除病因（如抗感染）、改善氧合和组织氧供，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡以及支持治疗，为肺损伤的自然修复争取时间

• 尚无治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）明确有效的药物

治疗流程图

ALI：急性肺损伤  ARDS：急性呼吸窘迫综合征  FiO2：吸入氧浓度  MSOF：多脏器功能不全  RR：呼吸频率  PaCO2：动脉二氧化碳分压  PaO2：动脉氧分压  SaO2：氧饱和度  NIPPV：无创正压通气  VT：潮气量  PEEP：呼气末正压  DVT：深静脉血栓形成

图1  ALI/ARDS治疗流程图

去除病因

• 治疗原发和基础疾病、诊断和治疗ARDS的诱因

• 所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在。感染时应及早经验性广谱抗生素治疗，然后根据治疗反应和药敏试验调整。对于病毒感染，针对H1N1感染应使用抗病毒药物

• 建立人工气道患者需加强呼吸道卫生，如有效地进行呼吸道湿化、物理排痰、鼓励患者咳嗽等

• 注意避免肺损伤，如避免大量输血、输液，避免高浓度吸氧，保护性机械通气也有助于预防机械通气相关性肺损伤

纠正缺氧

• 一般需高浓度给氧，使PaO₂≥60 mmHg或SaO₂ ≥90%

• 轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需要使用机械通气

保护性肺通气策略

• 治疗目的

机械通气是治疗ARDS的主要方法，目的是维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能

• 小潮气量

1. 推荐潮气量（VT）≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH₂O

2. 一般治疗初可设置参数为：VT 6ml/kg，FiO₂ 1.0，PEEP 5cmH₂O

• 允许性高碳酸血症

1. 为保证小潮气量，可允许一定程度的CO₂潴留和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30）

2. 合并代谢性酸中毒时需适当补碱

• 适当的PEEP

1. 可防止肺泡塌陷

2. 应用PEEP注意事项

(1) 血容量不足的患者应补充足够的血容量，同时不能过量，以免加重肺水肿

(2) 先从5 cmH₂O逐渐增加到合适的水平，争取维持PaO₂>60 mmHg而FiO₂<0.6。一般PEEP水平为8～18 cmH₂O

(3) 建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12 cmH₂O）治疗

• 肺复张（RM）

建议对中重度ARDS患者实施肺复张手法

机械通气的其他方面

• 通气模式

1. 临床医务人员可以根据个人经验选择压力控制通气（PCV）模式或容量控制通气（VCV）模式

2. 建议ARDS患者机械通气时不应常规采用高频振荡通气（HFOV）

• 俯卧位通气

建议重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气

• 无创通气支持

建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用无创正压通气（NPPV）治疗

• 体外或肺外气体交换

1. 体外膜氧合（ECMO）

(1) 建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗

(2) 建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗

2. 体外CO₂去除

重度ARDS患者目前不宜常规应用体外CO₂清除技术

• 吸入药物

建议ARDS患者不应常规应用吸入一氧化氮（NO）治疗

• 镇静药及肌松药

1. 恰当使用镇静药是保证有效和良好机械通气的措施，可减少机械通气的并发症，但使用中应进行充分的监测

2. 建议对早期中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药，不宜长期或频繁使用肌松药

液体管理

• 在保持适当系统灌注的前提下合理限制液体入量，减轻肺水肿，保持肺脏相对“干“的状态。具体措施包括减少总的液体入量，根据血压和尿量应用利尿剂

• ARDS早期除非有低蛋白血症，不宜输注胶体液

• 创伤出血多者，最好输新鲜血；输库存1周以上的血时，应加用微过滤器以防止发生微栓塞加重ARDS

营养支持与监护

• 应提倡全胃肠营养，避免静脉营养的不足，保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位

• ARDS患者应入住ICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，及时调整治疗方案，维持内环境稳定

防治并发症

用药建议

糖皮质激素

• 适应证

1. 治疗ARDS疗效不确定，低剂量激素可减少脓毒性休克，可能降低ARDS的发生率

2. 对病毒感染的急性肺损伤有一定效果

• 用法

推荐在ARDS起病14天以前开始应用甲强龙，起始剂量为1 mg/kg/d，如7～9天后无改善，可增加至2 mg/kg/d 

镇静药和肌松药

• 恰当使用镇静药是保证有效和良好机械通气的措施，可减少机械通气的并发症，但使用中应进行充分的监测

• 建议对早期中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药，不宜长期或频繁使用肌松药

抗凝治疗

• 常用药物

肝素、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、活化蛋白 C（APC）、组织因子途径抑制物（TFPI）

• 注意事项

1. 用于预防ARDS患者合并深静脉及肺动脉血栓形成

2. 目前无大规模临床试验证据证明可以改善ARDS患者生存率

其他用药

• β受体激动药

可以促进肺泡液体的清除，但静脉应用未能显示出对生存率的改善

• 肺泡表面活性物质和一氧化氮（NO）

尚无证据支持肺泡表面活性物质和NO能够改善生存率

• 生长因子和干细胞

生长因子和干细胞的治疗仍处于研究阶段

液体管理

• 在保持适当系统灌注的前提下合理限制液体入量，减轻肺水肿

• 根据血压和尿量应用利尿剂

• ARDS早期不宜输注胶体液， 除非有低蛋白血症

• 创伤出血多者，最好输新鲜血；输库存1周以上的血时，应加用微过滤器以防止发生微栓塞加重ARDS

检查建议

X线检查

• 早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继而出现斑片状、或融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影

动脉血气分析

• 典型改变为PaO₂降低，PaCO₂降低，pH升高

• 根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标，以PaO₂/FiO₂最常用

• 早期过度通气可出现呼吸性碱中毒，pH可升高，PaCO₂降低；后期若出现呼吸肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则pH可降低，甚至出现PaCO₂高于正常

床边呼吸功能监测

• 对ARDS疾病严重性评价和疗效判断有一定的意义

心脏超声和Swan-Ganz导管检查

• 有助于明确心脏情况，与心源性肺水肿引起的低氧血症鉴别和指导治疗

• Swan-Ganz导管检查可测定肺动脉楔压（PAWP），这是反映左心房压较为可靠的指标

• PAWP>18 mmHg支持左心衰竭的诊断，但不排除心源性肺水肿合并ARDS的可能性

原发疾病的相关检查

• 感染时需进行细菌培养和药敏试验

其他检查

• 测定肺毛细血管屏障功能：PET、肺水肿液和血浆蛋白浓度比值

• 损伤标志物

1. 内皮细胞损伤的标志物：内皮素-1（ET-1）、vW因子抗原（vWf-Ag）

2. 上皮细胞损伤的标志物：涎液化糖链抗原（KL-6）

患者指导

危险因素

预防

• 及时治疗ARDS所涉及的危险因素

• 一旦发现有肺损伤的可能性，应立即采取有效的治疗策略

预后

• ARDS预后差，病死率为36%～44%

• 预后与原发病和疾病严重程度明显相关，有效的治疗策略和措施是降低病死率、改善预后的关键因素

• 继发于感染中毒症或免疫功能低下患者、并发条件致病菌引起的肺炎患者，预后极差。老年患者（年龄超过60岁）预后不佳

• ARDS存活者大部分肺脏能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量；部分患者可能出现乏力和肌肉无力、抑郁、智力（如记忆力及思考能力）下降（可能与某些药物或低氧有关）

诊断依据

起病时间

• 已知临床诱因后，1周之内或新发或原有呼吸系统症状加重

胸部影像学

• 胸片或CT扫描，可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张、结节解释

肺水肿原因

• 无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，需要客观评估（如心脏超声检查）除外高静水压性肺水肿

低氧血症

• 轻度：200 mmHg<PaO₂/FiO₂≤300 mmHg，PEEP或CPAP≥5 cmH₂O（轻度ARDS患者可能采用无创通气）

• 中度：100 mmHg<PaO₂/FiO₂≤200 mmHg，PEEP≥5 cmH₂O

• 重度：PaO₂/FiO₂≤100 mmHg，PEEP≥5 cmH₂O

• 如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：[PaO₂/FiO₂(气压/760)]

• 注：FiO₂：吸入氧浓度；PaO₂：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；CPAP：持续气道正压