肺栓塞

疾病详情

肺栓塞 (pulmonary embolism) 是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现， 两者合称为静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)。

PTE和DVT的发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者23.7万，DVT患者37.6万，因VTE死亡的病例数超过29万。欧盟国家VTE的年新发病例数超过150万，其中PTE患者43.5万，DVT患者68.4碗，因VTE死亡的病例数超过54万。未经治疗的PTE的病死率为25%~30%。

过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，随着对该疾病认识的深入以及诊断技术的提高，现在这种观念已经被彻底改变。近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。

引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%〜90%）。

肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。

一、血流动力学改变

栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力 (PVR) 增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。

二、气体交换障碍

栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。

三、肺梗死

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死 (pulmonary infarction)。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约15%的患者出现肺梗死。一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。

四、慢性血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血检栓塞性肺动脉高压 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) 指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。

栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。

五、危险因素

DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的危险因素，即Virchow三要素。具体可以分为原发性和继发性两类。原发性危险因素多于遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。

静脉血栓栓塞症的危险因素

（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率）

如患者特别是40岁以下的患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理生理改变。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。

一、症状

PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

常见症状有：

1.不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；

2.胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

3.晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；

4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感；

5.咯血，常为小量咯血，大咯血少见；

6.咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。

二、体征

1. 呼吸系统体征

以呼吸急促最常见。另有发钳，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

2. 循环系统体征

包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进 (P₂＞A₂) 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

3. 其他

可伴发热，多为低热，少数患者可有中度（38℃）以上的发热。

三、DVT的症状与体征

主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。

应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。

诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。

一、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）

如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。

1. 血浆D-二聚体（D-dimer）

是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定，D-二聚体界值为500µg/L。急性PTE时升高，但因特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于500µg/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。

2. 动脉血气分析

常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P_(A-a)O₂]增大，部分患者的血气结果可以正常。

3. 心电图  

大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V₁〜V₂甚或V₄的T波倒置和ST段异常、S_IQ_IIIT_III征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。

4. X线胸片

可显示：1）肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；2）肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；3）肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。

5. 超声心动图    

对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍 (right ventricular dysfunction) 的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合 PTE，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：1）右心室扩张；2）右心室壁运动幅度减低；3）吸气时下腔静脉不萎陷；4）三尖瓣反流压差＞30mmHg。而右心室壁增厚（＞5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。

6. 下肢深静脉检查

下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影 (CTV)、MRI静脉造影 (MRV) 等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。

二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

1. 螺旋CT

是PTE的一线确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影 (CTPA)，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。1）直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；2）间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

2. 放射性核素肺通气/血流灌注 (V/Q) 显像

是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为三类：1）高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；2）正常或接近正常；3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发展的V/Q断层显像 (V/Q SPECT) 诊断PTE的准确性更高，定位、定量更精确，敏感性96%〜99%，特异性91%〜98%。

3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影 (magnetic resonance imaging/pulmonary angiography, MRI/MRPA)

MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。

4. 肺动脉造影 (pulmonary angiography)

为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为 98%，特异性为95%〜98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握适应证。

三、寻找PTE的成因和危险因素（求因）

1. 明确有无DVT

对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢备静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。

2. 寻找发生DVT和PTE的诱发因素

如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

四、PTE的临床分型

1. 急性肺血栓栓塞症

(1) 高危（大面积）PTE

临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率＞15%，需要积极予以治疗。

(2) 中危（次大面积）PTE

血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽（BNP）升高（＞90pg/ml）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高（＞500pg/ml）。心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高（＞0.4ng/ml）或cTNT升高（＞0.1ng/ml）。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3%~15%，故需密切监测病情变化。

(3) 低危（非大面积）PTE

血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率＜1%。

2. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压

CTEPH常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查显示静息肺动脉平均压＞25mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

二、肺炎

当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗菌素治疗有效。

三、主动脉夹层

PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

四、表现为胸腔积液的鉴别

PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。

五、表现为晕厥的鉴别

PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

六、表现为休克的鉴别

PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

七、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别

CTEPH有肺动脉压力髙，伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压等相鉴别。

急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

一、一般处理与呼吸循环支持治疗

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

二、抗凝治疗

为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素 (unfractionated heparin, UFH)、低分子肝素 (low-molecular-weight heparins, LMWH)、磺达肝癸钠  (fondaparinux) 和华法林 (warfarin) 等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

临床疑诊PTE时，如无禁忌证，即应开始抗凝治疗。

抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间 (APTT)、凝血酶原时间 (PT) 及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

1. 普通肝素

予3000〜5000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU/(kg·h)持续静脉滴注。测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5〜2.5倍。肝素亦可皮下注射给药，一般先予负荷量3000〜5000IU静脉注射，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6〜8小时的APTT达到治疗水平。

肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia, HIT)。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100x109/L，应停用肝素。

2. 低分子肝素

必须根据体重给药 (anti-Xa IU/kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同，详见下文），每日1〜2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性 (plasma anti-Xa activity)，并据此调整剂量。

各种LMWH的具体用法：1）那曲肝素 (Nadroparin) 钙：86anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17 100IU；2）伊诺肝素 (Enoxaparin) 钠：1mg/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过180mg；3）达肝素 (Dalteparin) 钠：100anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过18 000IU。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。

3. 磺达肝癸钠

是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。应用方法：5mg（体重＜50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重＞100kg），皮下注射，每日一次。

4. 华法林

在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0〜5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用5天，当国际标准化比率 (INR) 达到2.5(2.0〜3.0) 时，或PT延长至正常值的1.5〜2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节其剂量。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。

妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。

华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

5. 新型抗凝药物

包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班 (argatroban)、达批加群酯 (dabigatran) 以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 (rivaroxaban)、阿哌沙班 (apixaban) 等。

三、溶栓治疗

主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危 （次大面积）PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，次大面积PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数＜100x 10⁹/L；抗凝过程中（如正在应用华法林）；心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄＞75岁）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%〜2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

常用的溶栓药物有尿激酶 (UK)、链激酶 (SK) 和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。溶栓方案与剂量：

1.尿激酶

2小时溶栓方案：按20 000IU/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/(kg•h)持续静脉滴注12小时。

2.链激酶

负荷量250 000IU，静脉注射30分钟，随后以100 000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故每药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。

3.rt-PA

50mg持续静注2小时。

使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，在rt-PA注射结束后即可使用肝素。

溶栓治疗后，应每2〜4小时测定一次APTT，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。

四、肺动脉导管碎解和抽吸血栓

对于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓（导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓），一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。

五、肺动脉血栓摘除术

风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危（大面积）PTE，有溶栓禁忌证，或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。

六、放置腔静脉滤器

对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证 （出血风险去除），建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成。

七、CTEPH的治疗

口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR 2〜3。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

早期识别危险因素并早期进行预防是防止VTE发生的关键。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法有：1）机械预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等；2）药物预防措施，包括低分子肝素，磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评. 估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。

处置建议

• 分类

1. 肺栓塞（PE）包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的急性肺栓塞类型

2. PTE临床分型（表1）

• 评估

1. 临床评估发生肺栓塞的可能性（表2）

2. 危险度分层

(1) 高危肺栓塞，指合并休克或持续性低血压的急性肺栓塞

(2) 非高危肺栓塞，指不伴休克或持续性低血压的急性肺栓塞，包括中危（中高危、中低危）和低危肺栓塞

① 常采用肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本（sPESI）（表 3、4）区分中危和低危患者

② 中危患者，需进一步评估风险，区分中高危和中低危

a. 右心室功能（超声心动图或CT血管造影）和心肌钙蛋白双阳性为中高危

b. 右心室功能（超声心动图或CT血管造影）和心肌钙蛋白单阳性或双阴性为中低危

• 治疗策略基于危险度分层（图1）

图3  基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略

PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指

• 高危急性肺栓塞的治疗

1. 应及时给予血液动力学和呼吸支持

2. 起始抗凝：首选静脉普通肝素

3. 直接再灌注治疗：是高危急性肺栓塞患者最佳选择

4. 外科血栓清除术或行经皮导管介入治疗：有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗

• 中危或低危急性肺栓塞

1. 抗凝治疗为主，不推荐常规全身溶栓治疗：皮下注射低分子量肝素或磺达肝葵钠是大多数无严重肾功能不全患者的最佳选择

2. 中高危患者应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗

3. PESI分级为Ⅰ级或Ⅱ级以及sPESI评分为0的低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗

• 对高度疑诊或确诊PTE的患者，应密切监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化

• 卧床休息，保持大便通畅，避免用力

• 经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症

• 右心功能不全并低血压者，可应用升压药物（多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等）

• 对症治疗, 适当镇静、止痛、镇咳

• 抗凝治疗

1. 为PTE和深静脉血栓形成（DVT）的基础治疗，可有效防止血栓再形成和复发

2. 疑诊PTE时，如无禁忌证，应立即开始抗凝治疗

3. 常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和华法林等

• 溶栓治疗

1. 治疗目的：尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，减少CTEPH的发生

2. 溶栓时间窗：一般为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长

3. 溶栓尽可能在PTE确诊前提下慎重进行，有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓

4. 常用溶栓药物有尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）阿替普酶、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）

• 适于高危急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的治疗，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者

• 有溶栓绝对禁忌症的患者：操作时可使用猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸以及血栓旋切

• 无溶栓绝对禁忌症的患者：可经导管溶栓，或在机械捣栓基础上行药物溶栓

• 不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器

• 适应证

1. 有抗凝药物绝对禁忌

2. 接受足够强度抗凝治疗后仍复发者

• 内科治疗

1. 吸氧

2. 抗凝

3. 利尿：出现肺源性心脏病右心功能不全时，给予抗心衰治疗

4. 降低肺动脉压：对于不能手术、术后持续存在或复发的CTEPH患者，可使用利奥西呱或其他肺高血压靶向药物

• 肺动脉血栓内膜剥脱术：是CTEPH首选的治疗方法

• 肺动脉球囊扩张：是部分无法行外科手术的CTEPH患者的替代治疗

用药建议

• PTE临床分型（表1）

• 适应证

1. 为PTE和DVT的基本治疗方法

2. 疑诊PTE时，如无禁忌症，即应开始抗凝治疗

3. 有溶栓指征的确诊为PTE或DVT的患者在溶栓治疗后仍需抗凝治疗，以加强溶栓效果，避免栓塞复发

• 禁忌证

1. 活动性出血

2. 凝血功能障碍

3. 未予控制的严重高血压

对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证

• 抗凝药物

早期使用普通肝素或低分子肝素抗凝，后以华法林维持抗凝。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求

1. 普通肝素

(1) 3000～5000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg•h）持续静脉滴注，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍

(2) 根据APTT调整普通肝素剂量的方法（表2）

(3) 肝素应用期间，监测血小板，若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×10⁹/L，应停用肝素

2. 低分子肝素

(1) 大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量

(2) 过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据此调整剂量

(3) 常用药物（表3）

3. 磺达肝葵钠

(1) 适应证

① 用于VTE的初始治疗

② 用于出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者的抗凝治疗

(2) 使用剂量

5mg（体重<50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重>100kg），皮下注射，每日1次

4. 华法林

(1) 可在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天加用华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。华法林与肝素需至少重叠应用5天，才能发挥全部作用

(2) 当INR达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，华法林起效，持续至少24小时，方可停用肝素

(3) 单用华法林抗凝治疗，需定期测定INR，根据结果调整药物剂量

(4) 华法林所致出血可以用维生素K拮抗

5. 新型抗凝药物

(1) 直接凝血酶抑制剂：阿加曲班、达吡加群酯

(2) 直接Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班等

6. 妊娠及产后的抗凝治疗

(1) 妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗

(2) 产后和哺乳期妇女可以服用华法林

7. 抗凝治疗疗程

(1) 有明确诱发危险因素的急性肺栓塞

如已去除暂时性危险因素，推荐口服抗凝治疗3个月

(2) 无明确诱发危险因素的急性肺栓塞

复发风险较高，应给予口服抗凝治疗至少3个月，再根据患者情况长期抗凝治疗

① 首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗

② 复发的无诱因DVT或急性肺栓塞患者，建议长期抗凝治疗

③ 长期抗凝，指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，患者需定期评估，根据复发和出血风险决定是否停止抗凝治疗

• 适应证

1. 主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）

2. 部分无禁忌证的中危（次大面积）PTE者也可进行，但溶栓适应证仍有待确定

3. 血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓

• 禁忌证

1. 绝对禁忌证

(1) 出血性卒中

(2) 6个月内缺血性卒中

(3) 中枢神经系统损伤或肿瘤

(4) 近3周内重大外伤、手术或头部损伤

(5) 1个月内消化道出血

(6) 已知的出血高风险患者

2. 相对禁忌证

(1) 6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）发作

(2) 应用口服抗凝药

(3) 妊娠或分娩后1周

(4) 不能压迫止血部位的血管穿刺

(5) 近期曾行心肺复苏

(6) 难以控制的高血压（收缩压>180mmHg）

(7) 严重肝功能不全

(8) 感染性心内膜炎

(9) 活动性溃疡

对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证

• 溶栓时间窗

急性肺栓塞发病48小时内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14天内溶栓治疗仍有一定作用

• 常用溶栓药物

有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）阿替普酶、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）瑞替普酶（表4）

• 溶栓注意事项

1. 溶栓前行常规检查；备血，向家属交代病情，签署知情同意书

2. 溶栓开始后每30min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征

3. 溶栓治疗结束后，每2～4小时测定APTT，水平低于基线值的2倍（或<80s）时，开始抗凝治疗，如规范的肝素治疗

检查建议

• 可疑急性肺栓塞的检查流程（图1、2）

  
  

  图1  可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图

  虚线箭头所示路径证据欠充分

  
  

  

  图2 可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图

  
  

• 血浆D-二聚体

1. 推荐使用酶联免疫吸附测定（ELISA）法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行D-二聚体检测

2. D-二聚体临界值为500μg/L，低于500μg/L，则对PTE有重要的排除诊断价值

3. 肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等可导致D-二聚体水平升高

4. 老年患者建议使用年龄校正的临界值， 即（50岁以上为年龄×10μg/L），以提高D-二聚体的评估价值

• 动脉血气分析

1. 血气分析结果无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度［P（A-a）O₂］增大及呼吸性碱中毒，部分患者血气结果可正常

2. 检测结果应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准

• 心电图

表现无特异性，可出现以下多种表现

1. 胸前导联V₁-V₄及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V₁呈QR型，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，不完全性或完全性右束支传导阻滞

2. 房性心律失常，尤其心房颤动较多见

3. 轻症可仅表现为窦性心动过速

• X线检查

胸片缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛

1. 急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细、肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征

2. 也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等

• 超声心动图

在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。临床表现结合超声心动图，有助于鉴别急、慢性肺栓塞

1. 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断

2. 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等

3. 急性肺栓塞右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过35～40mmHg

• 下肢深静脉检查

对可疑急性肺栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，检查项目为

1. 常规下肢静脉超声

2. 加压静脉超声成像（CUS）检查，推荐用于可疑DVT患者，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象

3. 其他检查：放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值

• 螺旋CT和CT肺动脉造影（CTPA）

PTE的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓

1. 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影

2. 间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失

• 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像

是PTE的重要诊断方法，对周围肺小动脉栓塞的诊断有独到价值

1. 一般将V/Q显像结果分为高度可能、正常或接近正常和非诊断性异常。若结果呈高度可能，具有诊断意义

2. 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损

• 肺磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）

1. MRPA可直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限

2. 可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者

• 肺动脉造影

PTE诊断的“金标准”，应严格掌握适应证

1. 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断

2. 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失

• 对不明原因的PTE患者，应筛查肿瘤

• 没有明确高危因素的患者，应考虑遗传性易栓症相关检查

1. 抗凝蛋白缺陷症是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。抗凝蛋白活性下降的个体，还应测定相关抗原水平

2. 少数民族人群还应检测凝血因子Ⅴ Leiden突变和PTG20210A突变

3. 上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测血浆同型半胱氨酸（MTHFR突变），血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纤溶蛋白缺陷等

• 抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。肝素、华法林抗凝过程中测定APTT、PT，以调整抗凝药剂量

• 血常规：抗凝治疗前测定，抗凝过程中监测血小板数量

患者指导

• 手术

• 创伤

• 制动

• 妊娠

• 口服避孕药

• 激素替代治疗

• 防止VTE是预防肺栓塞的重要内容，早期识别危险因素并早期预防VTE发生，对存在DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用以下相应的预防措施

1. 下肢静脉瓣功能不全或下肢静脉曲张患者使用梯度加压弹力袜

2. 骨科患者术后卧床时使用间歇充气压缩泵和静脉足泵等

3. 药物预防措施：如低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等

• 对具有危险因素的高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PET的危险性及抗凝治疗出血的风险，给予相应的预防措施

1. 有下列情况时，存在长期高复发风险

(1) 既往有1次以上VTE发作

(2) 抗磷脂抗体综合征

(3) 遗传性血栓形成倾向

(4) 近端静脉残余血栓

(5) 出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍

2. 存在一些情况时，抗凝治疗出血风险高

(1) 高龄（尤其>70岁）

(2) 既往胃肠道出血史

(3) 既往出血性或缺血性卒中史

(4) 慢性肾脏疾病或肝脏疾病

(5) 联用抗血小板治疗

(6) 其他严重急性或慢性疾病

(7) 抗凝治疗管理不善

(8) 未严格监测凝血功能

• 反复急性肺栓塞转为慢性肺栓塞，引起慢性肺源性心脏病，预后不佳

诊断依据

• 存在肺血栓栓塞症和（或）深静脉血栓形成的危险因素

  如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等

• 呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等

• 下列检查一项或以上阳性，可以确诊

  1. CT肺动脉造影（CTPA）

  表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损

  2. 核素肺通气灌注扫描

  呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或胸部X线片无异常

  3. 磁共振肺动脉造影（MRPA）

  发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损

  4. 选择性肺动脉造影

  发现肺栓塞的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断

  5. 超声心动图

  发现肺动脉近端的血栓

• 需排除以下疾病

  如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等