急进性肾小球肾炎

疾病详情

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）是以临床表现为急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，病理检查证实为新月体性肾小球肾炎的一组原发性肾小球肾炎。

本病是由多种原因所致的一组疾病，包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；③在原发性肾小球疾病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下简称急进性肾炎）。

RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①I型又称抗肾小球基底膜型，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。现已证实约70%该型患者为原发性小血管炎肾损害，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。

RPGN的诱发因素包括吸烟、吸毒等。与感染的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与I型RPGN发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶（PTU）可引起Ⅲ型RPGN。

病理类型为新月体性肾小球肾炎，我国的诊断标准为50%的肾小球有大新月体形成（占肾小囊面积50%以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体（图1）。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，Ⅰ型IgG及C3呈线样沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。

图1 新月体性肾小球肾炎

我国以Ⅱ型多见，I型好发于青、中年患者，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征、多早期出现少尿或无尿、进行性肾功能恶化至出现尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者约半数可伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。

免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（I型）、血循环免疫复合物（Ⅱ型）、ANCA阳性（Ⅲ型）。

凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。

原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别：

1.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病

（1）急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如血管内溶血）等诱因，临床上以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现。

（2）急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史，部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。

2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病

（1）继发性急进性肾炎：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。肺出血-肾炎综合征（Good-pasture综合征）的疾病本质很可能与Ⅰ型新月体肾炎一样，但既往习惯于把肺肾同时受累的称为Goodpasture综合征，仅有新月体性肾炎的称为Ⅰ型RPGN，目前也可统称为抗GBM病。

（2）原发性肾小球病：有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等。临床上鉴别常较为困难，需作肾活检协助诊断。

• 包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果（如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和在免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。

  （一）强化疗法

  1.血浆置换  应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆（或白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴，病情好转，一般需置换6～10次。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/（kg·d），2～3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2～3mg/（kg·d）口服，累积量一般不超过8～10g]，以防止继续产生致病抗体。该疗法主要适用于I型；对于原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。

  2.甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗  为强化治疗之一。甲泼尼龙0.5～1.0g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3～5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。近年有人用环磷酰胺冲击疗法（0.8～1g溶于5%葡萄糖静脉点滴，每月1次），替代常规口服，可减少环磷酰胺的毒副作用，其确切优缺点和疗效尚待进一步总结。该疗法主要适用Ⅱ型、Ⅲ型，I型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。

  （二）替代治疗

  凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年（I型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴）后进行。对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。

• 
  

    影响患者预后的主要因素有：①免疫病理类型：Ⅲ型近期疗效相对较好，I型差，Ⅱ型居中；②强化治疗是否及时：临床无少尿、血肌酐<530μmol/L，病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治疗者预后较好，否则预后差；③老年患者预后相对较差。