亚急性甲状腺炎

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      亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis），又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎和De Quervain甲状腺炎，国外文献报告本病约占甲状腺疾患的0.5%～6.2%。发生率为每年4.9人/10万人，男女发病比例为1：4.3，30～50岁女性为发病高峰。

     病因未明，多数患者在上呼吸道感染后发病，发病时患者血清可有某种病毒抗体滴度升高，认为可能是由甲状腺的病毒感染引起。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒和腺病毒感染与本病有关，但也可发生于非病毒感染（如Q热或疟疾等）之后。近年发现，疾病活动期患者血循环中可出现各种抗甲状腺自身抗体，并存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，不除外自身免疫异常与发病有关。另有文献报告遗传因素可能参与发病，与HLA-B35基因相关。

常在病毒感染1～3周后发病，有季节性发病趋势，夏秋季为发病高峰，不同地区有发病聚集倾向，起病和临床表现多样。

1.前驱症状 多有上呼吸道感染症状，如发热、畏寒、咽痛、倦怠、乏力、肌肉疼痛和声音嘶哑等，起病3～4天达高峰，可伴高热。可伴有颈部淋巴结肿大。

2.甲状腺部位疼痛 为本病特征性表现，疼痛程度不等，范围不定，逐渐或突然发生，常向颌下、耳后、咽喉、颏、枕和胸背等处放射，转颈、咀嚼和吞咽动作可使疼痛加重。

3.甲状腺肿大 病变甲状腺弥漫或不对称性轻、中度增大，质地坚硬，触痛明显。病变范围不一，常先累及一叶，逐渐扩大或扩展到另一叶，多数伴结节，无震颤及杂音。

4.与甲状腺功能变化相关的临床表现 可分为三个阶段：①甲状腺毒症阶段：发病初期50%～75%患者可出现体重减轻、怕热和心动过速等症状，历时约3～8周。②甲状腺功能减退阶段：约25%患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷和便秘等症状。③甲状腺功能恢复阶段：本病多为自限性，多数患者数周至数月内甲状腺功能恢复正常，仅少数患者遗留永久性甲状腺功能减退。少数患者反复迁延，持续1～2年。2%～4%患者复发，极少数反复发作。

• 1.红细胞沉降率 病程早期明显增快，>50mm/h有利本病的诊断，但ESR不快也不能除外本病。

  2.甲状腺功能检查 甲状腺毒症期呈现血清T₄、T₃、FT₄和FT₃升高，TSH分泌受抑制，而甲状腺摄碘率降低（常低于2%）的双向分离现象。这是由于炎症使甲状腺滤泡细胞破坏，储存的甲状腺激素释放入血循环，反馈抑制垂体TSH分泌，甲状腺摄碘功能减退，同时甲状腺炎症也损害了甲状腺摄碘功能。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存的激素释放殆尽，会出现一过性甲减，血清T₄、T₃水平降低，TSH水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。

  3.甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞和不同程度炎性细胞；晚期往往见不到典型表现。

  4.甲状腺核素扫描（⁹⁹mTc或¹²³I） 早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。

  5.彩色多普勒超声检查 一种无创快速的检查方法，对鉴别诊断有重要意义。疾病早期，肿大的甲状腺组织血运不增加，彩色多普勒超声显示为低回声区；而恢复阶段，超声显示为血运轻度增加的等回声区；病情缓解后血运恢复正常。

  6.其他检查 早期白细胞计数轻中度升高，中性粒细胞正常或稍高，偶见淋巴细胞增高。TgAb、TPOAb阴性或水平很低。血清甲状腺球蛋白（Tg）水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢。

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根据甲状腺肿大、疼痛、质地坚硬和明显触痛，伴有发热等全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉显著增快，血清甲状腺激素水平升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。但需与以下疾病鉴别：

1.急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红肿热痛，全身炎症反应明显，有时可找到邻近或远处感染灶。白细胞计数明显增高，伴中性粒细胞核左移。甲状腺功能及摄碘率多数正常。

2.甲状腺囊肿或结节性甲状腺肿急性出血 多在用力活动后突然出现甲状腺疼痛，无全身症状，出血部位伴有波动感。血沉和甲状腺功能正常。甲状腺超声显示甲状腺包块内有液性暗区，对诊断有帮助。

3.桥本甲状腺炎 多数为无痛性甲状腺肿大，少数病例可有甲状腺疼痛、触痛，活动期血沉可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低。但无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度明显增高。

4.无痛性甲状腺炎 本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲状腺功能低下和甲状腺功能恢复三期，与亚急性甲状腺炎相似。但本病无全身症状，无甲状腺疼痛，血沉不增快，必要时可行FNAC鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。

1.一般治疗 以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。本病有自限性特点，症状轻者可适当休息，不予特殊处理或给予非甾体抗炎剂，如阿司匹林（1～3g/d）或吲哚美辛（75～150mg/d），分次口服，疗程1～2周。

2.糖皮质激素治疗 适用于全身症状严重、持续高热、甲状腺肿大且疼痛剧烈、非甾体抗炎药物治疗无效者，可迅速缓解疼痛，减轻全身症状。初始泼尼松20～40mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及血沉变化逐渐减少剂量，总疗程6～8周以上。过快减量和过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中出现反复者再次用药，仍然有效。

3.甲状腺功能异常的治疗 甲状腺毒症明显者，可使用β受体阻滞剂。由于本病并无甲状腺激素过量生成，故不需使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺功能减低明显且持续时间久者，可使用甲状腺激素治疗，但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用。永久性甲状腺功能减退者需甲状腺激素长期替代治疗。

处置建议

起病前1~3周常有病毒性咽炎、腮腺炎或其他病毒感染的症状

用药建议

非甾体抗炎药，如阿可匹林、布洛芬、吲哚美辛等

给予泼尼松20~40mg/日，分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8~10天后逐渐减量，维持4周

普萘洛尔

甲减时予左甲状腺素替代

泼尼松治疗

检查建议

血清TT₃、TT₄、TSH，疾病各期数值不同

¹³¹I摄取率

患者指导

为自限性疾病，预后良好，发生永久性甲减者罕见

诊断依据

急性起病、颈前疼痛、发热、有甲状腺毒症等症状

单侧或双侧甲状腺肿大、质韧硬、触痛等

红细胞沉降率（ESR）显著增快，血清甲状腺激素（FT₄/TT₄和FT₃/TT₃）水平增加，摄¹³¹I率降低的双向分离现象

甲状腺静态扫描摄取能力下降，甲状腺超声提示片状低回声或虫蚀样改变