高脂血症

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       高脂血症（hyperlipidemia）是指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）和/或三酰甘油（tri-glyceride，TG）水平升高。由于胆固醇和三酰甘油都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中，故它们必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apoprotein，apo）结合形成脂蛋白才能被运输至组织进行代谢。所以，高脂血症实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格说应称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。近年来，由于逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）降低也是一种血脂代谢紊乱，因而采用血脂代谢异常[简称血脂异常（dyslipidemia）]来反映血脂代谢紊乱的状态则更为全面准确。血脂异常主要包括：血清低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平过高和/或TC水平过高；血清TG水平过高；血清HDL-C水平过低。2007年5月发表的《中国成人血脂异常防治指南》（简称《指南》）适合在我国人群中使用，其较我国1997年的“血脂异常防治建议”危险分层更加积极，较美国2004年更新的“国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告”（简称ATPⅢ）简单实用。通过对“第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究”中的2 094例患者的调查发现，我国目前调脂药物的应用对象发生了很大变化，调脂治疗的目的已不单纯是为了降低胆固醇。临床血脂控制状况与各防治指南要求相距仍甚远，特别是高危和极高危患者。要进一步改善我国临床血脂控制状况，药物种类、药物剂量、联合治疗和治疗性生活方式改变等多方面均需要进一步提高。

（一）血脂的代谢与调节

血脂是血浆中中性脂质（胆固醇和三酰甘油）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，其广泛存在于人体中。一般来说，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和三酰甘油，其中胆固醇主要用于合成细胞膜、类固醇激素和胆汁酸，而三酰甘油则主要参与人体内能量代谢。

1.胆固醇的代谢与调节 人体约含胆固醇140g，广泛分布于全身各组织中，大约1/4分布在脑及神经组织中，肝、肾、肠等内脏及皮肤、脂肪组织中含较多的胆固醇，其中以肝最多。肾上腺、卵巢等合成类固醇激素的内分泌腺胆固醇含量较高，而肌肉组织含量较低。

除成年动物脑组织及成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成胆固醇，其中肝是合成胆固醇的主要场所，乙酰CoA是其合成的原料，羟甲基戊二酸单酰CoA还原酶（HMG CoA还原酶）是其合成的限速酶。胆固醇的合成受以下因素调节：饥饿与禁食可抑制肝合成胆固醇，而高糖高饱和脂肪膳食后，肝HMG CoA还原酶活性增加，胆固醇合成增加；胆固醇可反馈抑制肝胆固醇的合成；胰岛素和甲状腺素能诱导肝HMG CoA还原酶合成，从而增加胆固醇的合成，胰高血糖素和皮质醇则能抑制并降低HMG CoA还原酶的活性，从而减少胆固醇的合成。胆固醇的转化包括转变为胆汁酸，转化为类固醇激素以及7-脱氢胆固醇。

2.三酰甘油的代谢与调节 三酰甘油是机体储存能量的形式，大部分组织均可以利用三酰甘油分解产物供给能量，同时肝、脂肪等组织还可以进行三酰甘油的合成，并在脂肪组织中贮存。

肝、脂肪组织及小肠是合成三酰甘油的主要场所，以肝的合成能力最强。合成三酰甘油所需的甘油及脂酸主要由葡萄糖代谢提供。食物脂肪消化吸收后以乳糜微粒（chylomicron，CM）形式进入血液循环，运送至脂肪组织或肝，其脂酸亦可用于合成脂肪。

储存于脂肪细胞中的脂肪，被脂肪酶逐步水解为游离脂酸及甘油并释放入血以供其他组织氧化利用，此过程即为脂肪动员，在脂肪动员中起重要调节作用的是脂肪细胞内激素敏感性三酰甘油脂防酶，它是脂肪分解的限速酶。能促进脂肪动员的激素称为脂解激素，如肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等，而胰岛素、前列腺素E2及烟酸等抑制脂肪的动员，对抗脂解激素的作用。

（二）脂蛋白的代谢与调节

脂蛋白主要是由胆固醇、三酰甘油、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成并主要经肝脏进行分解代谢。应用超速离心法可以将血浆脂蛋白分为：CM、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。这五类脂蛋白按照上述顺序密度依次增加而颗粒则依次变小。此外，后来还发现一种脂蛋白称作脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]，其化学结构与LDL很相似，仅多含一个载脂蛋白（a）。人血浆脂蛋白的物理特性、来源及功能列于表1。

表1 血浆脂蛋白的物理特性、来源及功能

冠心病与血脂异常：冠心病是由遗传和环境两方面因素所致的慢性疾病，目前已知的最主要的致病性危险因素有：LDL-C升高、HDL-C降低、吸烟、高血压和糖尿病等。血浆胆固醇水平升高是冠心病的主要独立危险因素。

糖尿病与血脂异常：糖尿病患者往往在疾病的亚临床期就已存在血脂异常，表现为血浆TG VLDL、游离脂肪酸水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升离，小而密低密度脂蛋白和小而密高密度脂蛋白均增加。糖尿病伴发血脂异常的机制目前认为主要与下列因素有关：①血糖控制不良；②高胰岛素血症和胰岛素抵抗；③脂肪酸和脂代谢异常。

目前有关血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有三种分类方法，现归纳如下：

（一）继发性或原发性高脂血症

• 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾衰竭、肝疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。

（二）高脂蛋白血症的表型分型法

• 世界卫生组织（WHO）制订了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗血脂异常有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（表2）。

  

  表2 血脂异常的临床分型

（三）高脂血症的基因分型法

• 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已经发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症（表3）。

  

  表3 家族性高脂血症

血脂异常的早期临床表现并不明显，某些继发性血脂异常，如甲状腺功能低下、糖尿病、痛风、酒精中毒、肾病综合征及阻塞性肝胆疾病主要表现为原发疾病的症状和体征。故对血脂增高者应详细询问其是否有持续的血脂异常和早发的冠心病家族史等。

长期血脂异常的临床表现主要包括因脂质在真皮内沉积所引起的皮肤改变和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化而出现的心、脑及周围血管疾病。

1.脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 桔黄色或棕红色的局限性皮肤隆起，可呈结节、斑块或丘疹等形状，质地较柔软。其中最常见的是扁平黄色瘤。①扁平黄色瘤：常见于睑周，又称睑黄色瘤，表现为眼睑周围处的桔黄色略高出皮面的扁平片状瘤，边界清楚，质地柔软，也可泛发于面、颈、躯干和肢体等处，见于各种脂质代谢异常。②掌皱纹黄色瘤：分布于手掌及手指间皱褶处的浅条状扁平黄色瘤，呈桔黄色轻度凸起，主要是VLDL残粒增加所致。③结节性黄色瘤：发展缓慢，好发于身体的伸侧如肘、膝、指节伸处以及髋、踝、臀等部位。为圆形结节，大小不一，边界清楚，早期质地较柔软，后期由于损害纤维化，质地变硬。主要见于家族性异常β-脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症。④肌腱黄色瘤：是一种特殊的结节状黄色瘤，为圆或卵圆形质硬皮下结节，发生在肌腱部位，常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。此种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。⑤结节疹性黄色瘤：好发于肘部四肢伸侧和臀部，皮损常在短期内成批出现，呈结节状有融合趋势。瘤的皮肤呈桔黄色，伴有炎性基底。主要见于家族性异常β-脂蛋白血症。⑥疹性黄色瘤：为针头大小的桔黄色丘疹，个别呈棕黄色，常伴有炎性基底。主要见于高三酰甘油血症。

2.脂性角膜弓 出现于角膜边缘的灰白色混浊的环，尤其以家族性高胆固醇血症者多见，但特异性不强。也可见于一些老年人，故又称老年环。

3.眼底改变 由于严重的乳糜微粒血症，大颗粒的脂蛋白沉积在血管壁上，引起光散射，使视网膜血管出现特征性的鲑鱼网样改变。见于严重的高三酰甘油血症。

4.跟腱增粗 由于血清总胆固醇长期升高沉积于跟腱，患者足部侧位X光可见跟腱影增粗至9mm以上，病人长距离行走时可引起足痛。

5.脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化 病人出现脑力和体力衰退，触诊浅表动脉可发现血管增粗、变长，迂曲和硬度增加，按受累动脉部位的不同，可表现为冠状动脉粥样硬化，脑动脉粥样硬化，肾动脉粥样硬化，肠系膜动脉粥样硬化和四肢动脉粥样硬化。

6.其他表现 长期高脂血症可引起肥胖、脂肪肝以及胰腺炎的反复发作，并与胰岛素抵抗、冠心病和糖尿病的发病相关。

血脂异常的诊断及分型主要是依靠实验室检查。

1.观察血清外观 将血清放置4℃过夜，当血清中富含TG的CM或VLDL含量增多时，由于它们颗粒直径较大，折光性强，在光线照射下血清呈均匀混浊；当血清上部出现“奶油层”时，说明比重较轻的CM含量多上浮于表面。若血清中的CM和VLDL含量正常，则血清是澄清的。

2.测定空腹状态下血浆或血清TC、TG、LDL-C以及HDL-C浓度 当血清T（G浓度≤4.0mmol/L（350mg/dl）时，血清LDL-C浓度也可用Friedewald公式计算，公式为LDL-C（mmol/L）=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C（mg/dl）=TC-HDL-C-TG/5。

3.脂蛋白电泳 将血清放入琼脂糖电泳板上通电后，其移动距原点由远至近依次为α带即HDL、前β带即VLDL、β带即IDL和LDL、原点不移动即CM。当血清中某些脂蛋白含量增多时，电泳板上相应区带就深染，其他区带浅染或不染，此方法为半定量分析，结果变异较大，可靠性欠佳，目前已不常用。

4.超速离心技术 利用此技术将血浆脂蛋白分离，然后分别测定各类脂蛋白中胆固醇和三酰甘油浓度，此方法是诊断血脂异常最理想的方法，但是其仪器设备昂贵，技术操作繁杂，在一般的临床实验室中难以做到。

5.血液标本的采集 受检者在取血化验前的最后一餐忌用高脂食物、忌酒，空腹12～14小时取静脉血送检。取血前应避免剧烈运动。

详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查需全面、系统，并注意有无黄色瘤、脂性角膜弓和脂性眼底改变等。

血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。

从早发现、早预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次空腹血脂；40岁以上男性和绝经期后女性每年测定血脂；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每3～6个月测定一次；对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。首次检查发现血脂异常者应在2～4周内复查，若仍属异常则可确立诊断。

血脂异常的诊断标准采用《指南》中的我国人群的血脂合适水平及分层标准（表4）。

表4 我国人群的血脂合适水平及分层标准

（一）治疗目标及原则

1.血脂异常治疗最主要的目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症、有无高血压以及有无其他心血管病危险因素，结合血脂水平对心血管病的发病危险进行全面的评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平（表5）。

表5 血脂异常危险分层方案

冠心病包括：急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，以下情况属于冠心病等危症：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等；②糖尿病；③有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20%。

血脂异常以外具有独立作用的心血管病主要危险因素包括：①高血压（血压≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗）；②吸烟；③低HDL-C血症[HDL-C<1.04mmol/L（40mg/dl）；④肥胖[体重指数（BMI）≥28kg/m²]；⑤早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁或一级女性亲属发病时<65岁）；⑥年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。其中HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”，当个体的HDL-C水平≥1.55mmol/L（60mg/dl）时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。

此外，代谢综合征的存在也增加了心血管病的发生危险。在2004年CDS建议的基础上，对中国人代谢综合征判断标准的组分量化指标进行修订如下：具备以下的三项或三项以上：①BMI≥25kg/m²和/或腰围>90cm（男），>80cm（女）；②血三酰甘油≥1.70mmol/L（150mg/dL）；③血HDL-C< 1.04mmol/L（40mg/dl）；④血压≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。

其他心血管主要危险因素还包括缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食（主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式），这两项是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危险因素。

2.根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平（表6）。血清TG及HDL-C的理想水平是TG<1.70mmol/L（150mg/dl），HDL-C≥l. 04mmol/l（40mg/dl）。对于极高危患者无论年龄多大，LDL-C均应降至<1.8mmol/L，强化调脂治疗能明显降低心血管事件发生率。但是，既往研究发现，在冠心病慢性心衰的患者中，低TC水平与病死率相关，国外亦有研究发现较高水平的TG对各种病因引起的心衰预后有利。

表6 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L（mg/dI）

3.血脂异常的治疗措施包括药物治疗和非药物治疗，其中非药物治疗措施包括治疗性生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC）、外科手术、血液净化和基因治疗等。

（二）治疗性生活方式改变

• TLC这个概念是由《指南》提出的，主要内容包括：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；选择能够降低LDL-C的食物；减轻体重；增加有规律的体力活动；采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压。TLC实施方案如下：

  1.首诊发现血脂异常时应立即开始必要的TLC，主要是减少摄入饱和脂肪酸和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

  2.在TLC进行约6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化；其次，选用能降低LDL-C的植物固醇。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括全谷类食物、水果、蔬菜及各种豆类。

  3.TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

  4.经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

  5.在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

（三）药物治疗

临床上常用的调脂药物主要有以下几类：①他汀类；②贝特类；③烟酸及其衍生物；④胆酸螯合剂；⑤胆固醇吸收抑制剂；⑥普罗布考；⑦n-3多不饱和脂肪酸等。

1.他汀类 他汀类药物是HMG-CoA还原酶抑制剂。此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而代偿性上调细胞膜表面（主要为肝细胞）LDL受体数量和活性，加速摄取血浆中的LDL，最终导致LDL和其他富含apo B的脂蛋白颗粒包括IDL和VLDL的摄入和分解加速。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也可降低TG和轻度升高HDL-C。他汀类药物除具有调节血脂作用外，还具有延缓动脉粥样硬化、抗炎、保护神经和抗血栓等作用，其可通过调节蛋白激酶活性、促进过氧化物酶体增生激活受体γ的表达和活化及抑制核转录因子-kB的激活发挥抗氧化和抗炎等多种途径直接减轻胰岛素抵抗和胰岛β细胞的凋亡。Afilalo等荟萃分析显示，他汀类药物治疗使老年冠心病患者显著获益。

目前已在临床上应用的他汀类药物及其每天剂量范围为：洛伐他汀（lovastatin）10～80mg，辛伐他汀（simvastatin）5～40mg，普伐他汀（pravastatin）10～40mg，氟伐他汀（fluvastatin）10～40mg，阿托伐他汀（atorvastatin）10～80mg，瑞舒伐他汀（rosuvastatin）10～20mg等。除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服。国产血脂康胶囊中的主要成分是洛伐他丁。

他汀类药物不良反应较轻，少数患者出现胃肠道反应如便秘、腹胀、消化不良、腹痛等；约有2%的患者出现肝功能异常，转氨酶升高；少数患者会出现肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者发生横纹肌溶解而致急性肾衰竭。目前诊断横纹肌溶解最主要的依据为肌无力、肌痛症状和血清肌酸激酶水平升至正常高限的10倍以上。此类药物不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。孕妇忌用，儿童、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。服用该药期间应定期监测肝转氨酶和肌酸激酶。

2.贝特类 又称苯氧芳酸类，作为人工合成的过氧化物酶体增生激活型受体α（PPARα）的配体，贝特类能激活核膜上的PPARα，刺激LPL、apo AI和apo AⅡ基因表达，抑制apoⅢ基因表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇逆向转运。适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特（fenofibrate）0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天1次；苯扎贝特（bezafibrate）0.2g，每天3次或缓释型0.4g，每晚1次。吉非贝齐（gemfibrozil）和氯贝丁酯（clofibrate）因副作用大，临床上已很少应用。常见不良反应为胃肠道反应如消化不良、胆石症等；可见皮疹、血白细胞减少；少数出现-过性肝转氨酶和肌酸激酶升高。贝特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肝功能异常和肌病，所以服用该药期间也应定期监测肝转氨酶和肌酸激酶。

3.烟酸及其衍生物 烟酸属B族维生素，其用量超过作为维生素使用的剂量时，可有明显的调节血脂的作用。其降脂作用机制尚未十分明确，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。其调脂作用主要表现在降低血清TG、VLDL-C、TC和LDL-C，轻度升高HDL-C。适应证为高三酰甘油血症、低HDL-C血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型，速释剂不良反应明显，难以耐受，现多已不用。烟酸（nicotinic acid）缓释片0.2g，每天3次口服，渐增至1～2g/d；阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）0.25g，每天1～3次，餐后口服。烟酸类常见不良反应有面部潮红、皮肤瘙痒和消化道不适等，严重的不良反应是使消化性溃疡活化，加重溃疡病，还能加重糖尿病及引起痛风，偶见肝功能损害。此类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风，相对禁忌证为溃疡病、糖尿病和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。

4.胆酸螯合剂 属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随粪便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，降低血清LDL-C水平。适应证为高胆固醇血症或以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。主要制剂及每天剂量范围为：考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）4～16g，考来替哌（colestipol，降胆宁）5～20g，从小剂量开始，1～3个月内达最大耐受量。常见不良反应为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。此类药物会影响某些药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等，可在服用本类药物前1～4小时或4小时后服其他药物，必要时补充维生素A、D、K。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG>4.52mmol/L（400mg/dl），相对禁忌证为TG>2.26mmol/L（200mg/dl）。

5.胆固醇吸收抑制剂 依折麦布（ezetimibe）是一种新型调脂药，为胆固醇吸收抑制剂。口服后被迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。由于减少胆固醇向肝脏释放，促进肝脏LDL受体合成，又加速了LDL的代谢。此药物可降低血清LDL-C水平，适应证为高胆固醇血症或以胆固醇升高为主的混合型高脂血症，单独用药或与他汀类联合治疗。常用剂量为10mg，每天1次。常见不良反应为头痛和恶心，极少数患者可见肝转氨酶和肌酸激酶升高，相对于他汀类来说，合并用药不会增加肌病的危险。

6.普罗布考（probucol） 通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，从而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低，有些研究认为此药物虽改变了HDL-C的结构和代谢功能，但其逆向转运胆固醇的功能得到提高，因此更有利于HDL-C发挥抗动脉粥样硬化的作用。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常用剂量为0.5g，每天2次口服。常见不良反应为恶心、腹泻、消化不良等，亦可引起嗜酸性粒细胞增多，血尿酸浓度增高。最严重的不良反应为引起QT间期延长，但极为少见。

7.n-3多不饱和脂肪酸 n-3（w-3）长链多不饱和脂肪酸主要为二十碳戊烯酸（EPA）和二十二碳已烯酸（DHA），二者为海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。其调节血脂的机制尚不十分明了，可能抑制肝内脂质及脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。常用剂量为0.5～1g，每天3次口服。该类制剂无明显不良反应，鱼油腥味所致恶心较常见。有出血倾向者禁用。

（四）其他治疗措施

血液净化治疗包括免疫吸附法、灌注滤过法以及肝素体外LDL沉淀法，均为选择性去除血清LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。此措施为有创治疗，价格昂贵，需每周重复一次，因此仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受者以及罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。外科手术治疗包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等，以上方法均为高创伤、高风险、高费用，故一般情况下尽量不选用手术方法。基因治疗可能成为未来根治基因缺陷所致血脂异常的有效方法，但目前技术尚不成熟。

     普及健康教育，并应与心血管病、糖尿病等慢性病防治的健康宣教相结合，使人们充分意识到保持血脂水平正常的重要性和必要性。提倡科学膳食，均衡饮食，增加体力活动和体育运动，戒烟限酒，保持良好规律的生活习惯。注重心理健康，保持乐观豁达的生活态度。定期进行健康体检有助于及早检出血脂异常，早期干预，及时治疗。

处置建议

• 高脂血症分类

1. 病因分类见表1

2. 临床分类

从实用角度出发，高脂血症可进行简易的临床分类见表2

• 高脂血症的分层标准和危险分层

1. 中国ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准见表3

• 是血脂异常治疗决策的基础

• 应按推荐的流程进行见图1

• 年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险

图1  ASCVD危险评估流程图

• 宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险

• 继发性高脂血症应以治疗原发病为主：如糖尿病、甲状腺功能减退症治疗后，血脂可能恢复正常，如同时存在原发性高脂血症，应给予相应治疗

• 综合治疗措施为主

1. 生活方式干预是首要的基本的治疗措施

2. 药物调脂治疗根据患者ASCVD危险程度，决定是否使用（ⅠA）

3. 必要时考虑脂蛋白血浆置换、肝移植或部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术等，基因治疗尚在探索之中

• 调脂治疗靶点

推荐以降低LDL-C 水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点（ⅠA），建议非-HDL-C作为次要干预靶点（ⅡaB）

• 调脂目标值设定和达标值

1. 推荐调脂治疗设定目标值（ⅠC）

2. 不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（ⅠB）见表4

3. 临床上部分极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，推荐LDL-C从基线值降低30%左右（ⅠA）

4. LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使 LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（ⅡaB）

• 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（ⅠA）

• 良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草、限制饮酒和保持理想体重

• 脂蛋白血浆置换

1. 适应证

(1) 家族性高胆固醇血症（FH），尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）患者重要的辅助治疗

(2) 长期治疗可使皮肤黄色瘤消退

2. 最佳的治疗频率是每周1次，但现多采用每2周进行1次。怀孕期间脂蛋白血浆置换可以持续进行

3. 价格昂贵，耗时及存在感染风险

4. 副作用：包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应

• 肝移植

肝移植可使LDL-C水平明显改善，是一种成功的治疗策略，但有多种弊端，临床极少应用

• 部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术

虽然不推荐部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，但极严重纯合子FH患者在缺乏更有效的治疗时，可考虑采用

用药建议

• 宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。推荐临床根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗（ⅠA），达标值见表2

• 治疗性生活方式改变，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等

• 为了调脂达标，推荐临床上首选他汀类调脂药物（ⅠA）。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，推荐与其他调脂药物联合使用（ⅠB）

• 血清TG 2.3～5.6 mmol/L时，以降低 LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C 需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂

• 血清TG≥5.7 mmol/L时，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸

• HDL-C＜1.0 mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据

• 特殊人群高脂血症治疗策略见表3

• 注意事项

1. 如果出现患者不耐受他汀治疗，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理

2. 他汀类药物使用中出现以下情形，应减量或停药

(1) 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或 ）天（门）冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药

(2) 转氨酶升高在正值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常

(3) 患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药

3. 烟酸缓释片建议从小剂量（0.375～0.5 g/d）开始，睡前服用；4 周后逐渐加量至最大常用剂量

• 调脂药物的联合用药，是调脂治疗的趋势，多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成，有利于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。常见方案如下

• 他汀与依折麦布联合应用

1. 两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用

2. 对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（ⅠB）

• 他汀与贝特联合应用

1. 两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高 HDL-C水平，降低 sLDL-C

2. 应高度重视两者联合用药的安全性，密切监测肌酶和肝酶

• 他汀与PCSK9抑制剂联合应用

FH尤其是HoFH患者，经生活方式调整加最大剂量调脂药物（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C水平仍＞2.6 mmol/L的ASCVD患者，可加用 PCSK9 抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三药联用

• 他汀与n-3脂肪酸联合应用

1. 两者联用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应，但较大剂量n-3脂肪酸可增加出血、增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，故不宜长期应用

2. 此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中

检查建议

• 载脂蛋白A1（Apo A1）

1. 正常人群血清Apo A1水平多在1.2～1.6 g/L范围内，女性略高于男性

2. 血清Apo A1可反映HDL水平，与HDL-C 水平呈明显正相关，其临床意义也大体相似

• 载脂蛋白 B（Apo B）

1. 正常人群中血清 Apo B多在0.8～1.1 g/L范围内

2. 血清Apo B主要反映LDL水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似

3. 少数情况下，出现高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而密的LDL（sLDL）

• 脂蛋白（a）[Lp（a）]

1. 通常Lp（a）以300 mg/L 为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是ASCVD的独立危险因素

2. 血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响

患者指导

• 为了及时发现血脂异常，建议以下人群定期测量血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）

1. 20～40岁成年人至少每5年测量1次

2. 40岁以上男性和绝经期后女性每年检测1次

3. ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次，但ASCVD住院患者应在入院时或入院24h内检测血脂

• 血脂检查的重点对象

1. 有ASCVD病史者

2. 存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群

3. 有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者

4. 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

• 主要内容

1. 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入

2. 选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、水溶性膳食纤维）

3. 控制体重

维持健康体重（BMI：20.0～23.9 kg/m²），有利于血脂控制

4.规律运动

建议每周5～7天、每次30min中等强度运动。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动

5. 戒烟

完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防ASCVD，并升高HDL-C水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟

6. 限制饮酒

中等量饮酒（男性每天20～30 g乙醇，女性每天10～20 g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少量饮酒也可使高TG血症患者TG水平进一步升高，因此，提倡限制饮酒

• 生活方式改变基本要素见表1