酒精性肝病

疾病详情

    酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。本病在欧美国家多见，近年我国的发病率也有上升。据一些地区流行病学调查发现，我国成人的酒精性肝病患病率为4%～6%。

乙醇损害肝脏可能涉及下列多种机制：1）乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白复合物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击。2）乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧。3）乙醇在肝细胞微粒体乙醇氧化途径中产生活性氧，导致肝损伤。4）乙醇代谢过程消耗辅酶Ⅰ(NAD)而使还原型辅酶Ⅰ(NADH)增加，导致依赖NAD的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内代谢的紊乱可能是导致高脂血症和脂肪肝的原因之一。5）肝脏微循环障碍和低氧血症，长期大量饮酒患者血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流减少、血流动力学紊乱、氧供减少以及酒精代谢氧耗增加，进一步加重低氧血症，导致肝功能恶化。

增加酒精性肝病发生的危险因素有：

1.饮酒量及时间

一般而言，短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎，平均每日饮含乙醇80g的酒达10年以上可发展为酒精性肝硬化。

2.遗传易感因素

被认为与酒精性肝病的发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确定。

3.性别

同样的酒摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内乙醇脱氢酶(ADH)含量较低有关。

4.其他肝病

如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重。

5.继发性营养不良。

酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

酒精性脂肪肝乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。根据脂肪变性范围可分为轻、中和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。

酒精性肝炎、肝纤维化肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征，严重的出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

酒精性肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体形态为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

临床表现因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。症状一般与饮酒的量和嗜酒的时间长短有关，患者可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征。

酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。

酒精性肝炎临床表现差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期（数周至数月）大量饮酒后，出现全身不适、食欲不振、恶心、呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有低热，黄疸，肝大并有触痛。严重者可发生急性肝衰竭。

酒精性肝硬化临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，可伴有慢性酒精中毒的表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。

一、实验室检查

酒精性脂肪肝可有血清AST、ALT轻度升高。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500IU/L，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。γ-GT常升高，TB、PT和平均红细胞容积(MCV)等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病。

      二、病理学检查

肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。但很难与其他病因引起的肝脏损害鉴别。

饮酒史是诊断酒精性肝病的必备依据，应详细询问患者饮酒的种类、每日摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。目前酒精摄入的安全阈值尚有争议。我国现有的酒精性肝病诊断标准为：有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性>20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。酒精量换算公式为：酒精量(g)=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。

酒精性肝病的诊断思路为：

1.是否存在肝病；

2.肝病是否与饮酒有关；

3.是否合并其他肝病；

4.如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段；可根据饮酒史、临床表现及有关实验室及其他检查进行分析，必要时可肝穿刺活组织检查。

本病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化进行鉴别。酒精性肝病和慢性病毒性肝炎关系密切，慢性乙型、丙型肝炎患者对酒敏感度增高，容易发生酒精性肝病；反之，酒精性肝病患者对病毒性肝炎易感性也增加。

一、患者教育

戒酒是治疗酒精性肝病的关键。酒精性脂肪肝，戒酒4～6周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。彻底戒酒可使轻、中度的酒精性肝炎临床症状、血清转氨酶升高乃至病理学改变逐渐减轻，而且，酒精性肝炎、纤维化及肝硬化患者的存活率明显提高。

二、营养支持

长期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的热量，故蛋白质和维生素摄入不足引起营养不良。所以酒精性肝病患者需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素（如维生素B、C、K及叶酸）。

三、药物治疗

多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。美他多辛有助于改善酒精中毒。糖皮质激素用于治疗酒精性肝病尚有争论，但对重症酒精性肝炎可缓解症状，改善生化指标。其他药物，如S-腺苷甲硫氨酸也有一定疗效。

四、肝移植

严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。

酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复。酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可恢复。主要死亡原因为肝衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经酒精性肝炎阶段发展为酒精性肝硬化

处置建议

根据患者饮酒史、饮酒量，临床症状，排除其他疾病可诊断，临床分型：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化

戒酒和营养支持，减轻严重程度，改善营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症

高蛋白、低脂饮食，补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸

门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等需积极处理

严重酒精性肝硬化可考虑肝移植

用药建议

美他多辛

腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原性谷胱甘肽、双环醇等
不宜同时使用多种保肝药、以免加重肝脏负担

检查建议

ALT、AST、γ-GT、TB、PT、MCV

超声检查、CT检查

组织病理学检查，可确定肝脂肪变程度、炎症程度和肝纤维化分级

患者指导

戒酒

高热量、高蛋白、低脂饮食，补充维生素