皮肌炎

疾病详情

• 皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种病因不明的慢性特发性自身免疫性疾病。临床上主要以进行性对称性四肢近端肌无力以及眶周水肿性红斑为特征，病理上以横纹肌肌纤维变性、坏死及炎性细胞浸润为特点，常累及多个脏器，可伴发肿瘤或其他结缔组织病。各年龄组均可发病，发病年龄呈双峰态势，低峰多见于儿童，年龄5～16岁；高峰多见于成人，年龄45～65岁。男、女之比为1∶2.5。成人多发性肌炎较皮肌炎多见，儿童则相反。临床分为6型：①皮肌炎（DM）；②多发性肌炎（polymyositis，PM）；③儿童（幼年）型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）；④伴有恶性肿瘤的PM/DM（副肿瘤性皮肌炎）；⑤与其他结缔组织病伴发的PM/DM（重叠综合征）；⑥无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）。

本病病因尚不明确，目前认为与免疫介导、感染、肿瘤、药物、紫外线照射、遗传等因素有关。

1.自身免疫 目前认为皮肌炎是一种补体介导的自身免疫性微血管病，细胞免疫和体液免疫以及其他因素起着重要作用。皮肌炎的肌肉损害是体液免疫和补体沉积介导的微血管病变，而细胞免疫介导的细胞毒作用则是引起多发性肌炎的肌肉病变的原因。在皮肌炎及多发性肌炎发病中还有许多细胞因子的参与，如组织相容性复合体Ⅰ型分子（MHC-Ⅰ）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、趋化因子、细胞间黏附因子、白细胞介素21、巨噬细胞炎症蛋白等。皮肌炎患者CD4/CD8比值增大，自然杀伤细胞（NK）活性增加，与其他自身免疫性疾病如重症肌无力及类天疱疮有相关性。

2.感染 某些病毒如乙肝病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、EB病毒、人T细胞淋巴瘤病毒、人类免疫缺陷病毒等和细菌如溶血性链球菌、枯草杆菌等，以及弓形体感染，均与皮肌炎的发病有关。有研究表明微生物抗原与自身抗原具有同源性。

3.肿瘤 本病可合并恶性肿瘤如鼻咽癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌等。当肿瘤得到有效控制后，皮肌炎症状能够缓解。

4.环境因素 皮肌炎好发于春夏季，可能与暴露在阳光下诱导细胞产生FNF2A有关纬度越低，紫外线照射越强，发生皮肌炎的可能性越大，且患者可出现抗Mi-2抗体阳性。

5.药物 如乙醇、西咪替丁、抗菌药、非甾体类抗炎药、降脂药及疫苗等可诱发皮肌炎

6.遗传因素 皮肌炎/多发性肌炎与人类白细胞抗原-Ⅱ（HLA-Ⅱ）类基因相关联。皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因呈阳性高表达。

图1 Heliotrope疹

图2 皮肌炎Gottron征

1.皮肤病变 皮肤病变的程度与肌肉病变不相平衡。①典型的特征性皮疹是以上眼睑为中心的眶周水肿性淡紫红色斑片（Heliotrope疹）（图1）、Gottron征（图2）（掌指关节、指间关节或肘关节伸侧紫红色角化性丘疹或斑块，伴有鳞屑、萎缩或色素沉着）、披肩疹（颈及上胸部V形区及肩背部弥漫性红斑、色素沉着、萎缩及毛细血管扩张的皮肤异色症改变）、“技工手”样改变（手掌、手指侧面皮肤过度角化、脱屑、粗糙增厚，似长期从事手工操作的劳动者之手）、甲周病变（甲皱襞毛细血管扩张，可见甲周红斑或瘀点、手指溃疡甲周栓塞、网状青斑等）。②非特异性皮损：如获得性鱼鳞病、皮肤血管炎、脂膜炎、雷诺现象、口腔溃疡、日光过敏、弥漫性脱发、皮下钙化等。③少见皮损：少数患者头面部出现水肿性红斑与褐色斑，伴毛细血管扩张似醉酒状，称为“恶性红斑”；若皮损似脂溢性皮炎样红斑波及范围大，应高度警惕并发恶性肿瘤。

2.肌肉表现 病变可累及任何部位的横纹肌，肌肉受累呈对称性，以肢体近端肌肉受累为主，常见于肩胛带肌和骨盆带肌，其次为颈肌和咽喉肌，呼吸肌很少受累，面肌和眼轮匝肌受累罕见。本病的特征性表现为进行性对称性四肢近端肌无力，早期伴有肌肉非凹性肿胀，约50%的患者有肌痛或肌压痛，出现抬头、举手、下蹲等肢体活动困难，晚期则出现肌萎缩和纤维化。严重时可发生吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难。

3.全身症状 不规则发热、体重减轻、全身无力、贫血；关节病变为关节痛，关节炎呈非对称性、非浸润性；肺部受累出现间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎和胸腔积液等，肺部受累是影响多发性肌炎预后的重要因素之一；消化道受累出现吞咽困难、饮水呛咳、食管下段和小肠蠕动减弱与扩张导致的食物反流、食管炎以及吸收障碍，类似于进行性系统性硬化症的改变；心脏受累主要表现为心律失常、传导阻滞、心力衰竭和心脏压塞，这是患者死亡的重要原因之一；肾受累表现为蛋白尿、血尿、管型尿、急性肾衰竭。

4.伴有恶性肿瘤的PM/DM 40岁以上患者伴发恶性肿瘤的概率为20%～30%，一般发病年龄越大，肿瘤的发病率越高。肿瘤可在肌炎之前、同时或之后出现。以鼻咽癌、卵巢癌肺癌、胃癌、乳腺癌为多发，也可见淋巴瘤、白血病。在皮肌炎和恶性肿瘤共存者中女性较男性更为多见。

5.伴有其他结缔组织病的PM/DM 约20%的患者可与其他结缔组织病如SLE、硬皮病类风湿性关节炎、干燥综合征等重叠发生。在皮肌炎患者中最常见的并发症是硬皮病改变，此型称为“硬皮病性皮肌炎”。

6.儿童（幼年）型皮肌炎 发病急，通常先有皮肤病变，然后出现进行性肌无力、肌肿胀和压痛，可伴有发热。血管炎和皮下钙化较为突出。胃肠血管炎所致的穿孔是JDM死亡原因之一。儿童型皮肌炎很少发生内脏恶性肿瘤。

7.无肌病性皮肌炎 有少数皮肌炎患者仅表现为皮肤受累且持续6个月以上无明显的肌肉病变，称为无肌病性皮肌炎（ADM）。无肌病是指没有肌无力的客观体征，诊断学检查（包括血清酶学、肌电图和肌活检）无异常或有轻微异常。

1.常规检查 血沉增快，可有贫血、白细胞增多、蛋白尿、γ球蛋白升高，补体C3、C4减少，尿中肌酸排出量增高至少＞200mg/d。

2.肌红蛋白测定 肌红蛋白为骨骼肌和心肌所特有，较肌酸磷酸激酶（CPK）更为敏感且与病变活动程度呈相关性，有助于肌炎的早期诊断，但特异性低。

3.血清肌酶谱 活动期肌酸磷酸激酶（CPK）、醛缩酶（ALD）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）增高，其中CPK的改变对肌炎最敏感，其升高的程度与病变活动性呈平行关系，具有较高特异性。通常肌酶改变优于肌力和肌电图的改变，可帮助诊断、判断疗效及评价预后。病变早期肌酶增高，晚期由于肌萎缩肌酶可表现正常，此用于鉴别肌源性和神经源性损害。

4.肌电图 肌电图检查对于PM/DM是一项敏感的非特异性指标。活动性患者可表现肌电图异常，呈现肌源性损害，表现为典型的三联征改变，即运动电位时限缩短、低波幅、自发电位增多。晚期患者可出现肌源性和神经源性混合损害表现。肌电图缺少诊断的特异性，但有助于提示有活动性肌病存在。

5.肌肉病理 肌活检病理是PM/ DM诊断和鉴别诊断的依据。皮肌炎组织病理：皮肤呈非特异性改变，表现为表皮萎缩、基底细胞液化、真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。肌肉的特征性改变为肌纤维肿胀、横纹消失，肌浆透明变性，肌纤维粗细不均甚至断裂，呈颗粒或空泡变性，血管与肌肉间有炎症细胞浸润；晚期肌肉纤维化。

6.自身抗体 肌炎的自身抗体分为肌炎特异性自身抗体（myositis specific autoantibodies MSAs）、肌炎相关性自身抗体（myositis associated autoantibodies，MAAs）。

（1）肌炎特异性自身抗体（MSAs）：①抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体（包括抗Jo-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗体），其中检出率较高的是抗Jo-1抗体，PM患者阳性率为20%～30%，DM患者阳性率是10%，在伴有肺间质性病变患者中阳性率为66%～70%。抗ARS阳性的患者常伴有发热、肺间质性病变、关节炎、雷诺现象、“技工手”等临床症状，被称为“抗合成酶综合征（ASS）”。②抗信号识别颗粒（SRP）抗体，多见于PM患者，其阳性率低，为4%～5%。抗SRP阳性患者的病理学特点是肌纤维明显坏死，但常无明显的炎性细胞浸润。③抗Mi-2抗体，为DM的特异性抗体，阳性率为4%～20%，阳性者中95%可出现皮疹。

（2）肌炎相关性自身抗体（MAAs）：60%～80%的患者可出现抗核抗体（ANA），多为斑点型；20%的患者类风湿因子（AF）阳性；也可见抗肌红蛋白抗体、抗肌球蛋白抗体抗肌钙蛋白抗体、抗原肌球蛋白抗体、抗Scl-70抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体等非特异性抗体。

7.影像学检查 磁共振（MRI）和31P磁共振波谱分析（31PMPS）对临床诊断（确定活检部位）、观察病情演变以及指导临床用药具有重要意义。31PMPS有助于诊断肌力减弱但肌酶正常的PM/DM。

1.诊断标准

（1）对称性、进行性的四肢近端肌无力，累及肢带肌、颈前屈肌、咽肌、呼吸肌。

（2）血清肌酶增高。

（3）肌电图为肌源性损害改变。

（4）肌活检异常：表现为肌纤维变性、坏死、再生、炎症等特征性肌炎改变。

（5）皮肤特征性皮损。

确诊DM应具备上述1～4条标准中的3条加上典型皮损，确诊PM应具备上述1～4条标准，拟诊DM应具备上述1～4条标准中的2条加上典型皮损，拟诊PM需具备上述1～4条标准中的任何3条。

2.鉴别诊断

皮肌炎需与SLE、系统性硬皮病、日光性皮炎等疾病进行鉴别；多发性肌炎需与重症肌无力、进行性肌营养不良症、感染性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病等进行鉴别。

• PM/DM是一组异质性疾病，临床表现因人而异，治疗方案强调个体化原则，在治疗前应对患者的整体情况进行评估。

  1.一般治疗 急性期卧床休息，预防感染，避免受凉和日晒，注意营养，给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食等支持疗法。不可忽视对症处理和早期被动运动以及功能训练，防止肌肉萎缩。对于出现呼吸、吞咽困难的PM/DM患者，应加强呼吸道护理、吸氧，必要时机械通气，胃肠道或静脉营养补液，维持水、电解质、酸碱平衡，预防感染，合理使用抗生素、抗真菌药等至关重要。

  2.糖皮质激素 到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM/DM的首选药物。通常用不含氟的中效糖皮质激素如泼尼松，剂量取决于病变的严重程度。初始剂量一般为1～2mg/（kg·d），或等效剂量的其他皮质激素，顿服或分次口服。常在用药1～2个月后症状开始改善，待病情控制后逐渐减量，以临床症状改善、肌力测定和血清肌酶水平三项指标评价疗效，三者中临床症状改善最为重要，通常肌力改善比血清肌酶下降滞后1个月。激素减量宜慢，正常情况下每2～3周减原剂量的1/10，当减至维持量0.1mg/（kg·d）时，需维持数月或数年，疗程一般不少于2～3年。减量过快或骤然停药均可使病情复发，当上述指标发生异常改变时，则需重新加大剂量控制病情。对重症患者或大剂量泼尼松治疗无效者可用甲泼尼松龙冲击治疗，方法为甲泼尼松龙500～1000mg/d，静脉滴注，连用3日，然后用原剂量激素巩固治疗。糖皮质激素治疗期间，要注意防止并发症。此外，还需注意糖皮质激素使用中低钾血症所致的肌无力，此与PM复发易于混淆。

  3.免疫抑制剂 作为二线用药与糖皮质激素合用，以提高疗效，减少病变复发和激素用量，降低激素所致的不良反应。常用甲氨蝶呤（MTX），7.5～20mg，口服，每周1次，或15～30mg，静脉注射，每周1次，其作用快于硫唑嘌呤，使用前应查肺功能；硫唑嘌呤（AZA）1～2mg/（kg·d），口服，不可肌内注射，通常使用4～6个月后才能判断治疗效果，待病情稳定后减至维持量50mg/d；环孢素A（Cos A）主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例，常用剂量为3～5mg/（kg·d），用药期间应检测血药浓度、血压和肾功能；环磷酰胺（CTX）治疗皮肌炎在临床上有一定疗效，单独用药时控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺间质病变者；雷公藤多苷20mg，每日3次，可作为激素的联合用药。

  4.静脉注射免疫球蛋白（IVIG） IVIG作为二线用药适用于复发性、难治性或对激素产生耐药的DM患者。用法为0.4g/（kg·d），每月连用5日，连续用3～6个月以维持疗效。禁用于免疫球蛋白缺陷的患者。

  5.生物制剂 作为皮肌炎治疗的三线用药，近年来有用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗PM、DM或JDM取得良好疗效的报道，确切的疗效有待进一步探讨。

  6.血浆置换疗法。

  7.钙质沉着的治疗 采用低钙饮食和氢氧化铝、丙磺舒、秋水仙碱、小剂量华法林等药物治疗，必要时手术切除。

  8.合并恶性肿瘤者须积极治疗肿瘤。

  9.皮损治疗 羟氯喹对DM的皮肤病变特别是光敏感者有效，但对肌肉病变无明显作用，常用剂量为200～400mg/d。需注意抗疟药可诱发肌病，引起进行性肌无力，与肌炎进展相混淆。也可用沙利度胺、抗组胺药及外用他克莫司、糖皮质激素、润肤剂等治疗。

  10.中医治疗。

糖皮质激素和免疫抑制剂的及时、合理治疗使患者的生存率明显提高，PM/DM患者的5年和10年生存率分别为95%和84%，一般儿童预后好于成人。提示预后不良的主要因素有：

1.年龄大；

2.病情严重如出现明显的全身性进行性肌无力，合并有呼吸肌受累者；

3.有吞咽困难者，易继发吸入性肺炎；

4.合并晚期恶性肿瘤者；

5.肌酸磷酸激酶不升高者；

6.对糖皮质激素反应差者。

处置建议

• 治疗遵循个体化原则

• 急性期卧床休息、避免日晒、加强营养

• 生物制剂、血浆置换疗法，疗效待大样本研究

用药建议

• 首选药物，如泼尼松、甲泼尼龙

• 与激素合用或单独使用，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺，中药雷公藤

• 用于复发性和难治性病例，0.4g/kg/d , 每月5d，连续用3~6个月

• 外用遮光剂、润肤剂、他克莫司、吡美莫司软膏和糖皮质激素制剂，皮损明显及有光敏感者可予以沙利度胺、氯喹或羟氯喹以及抗组胺药治疗

检查建议

• 血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、肌红蛋白、肌酶谱检查（肌酸磷酸激酶、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶）、自身抗体检查（抗氨基酰tRNA合成酶抗体、抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体、抗核抗体等

• 肌电图，呈神经源性和肌源性损害混合表现

• 肌活检