肺念珠菌病

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      肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）亦称念珠菌肺炎（candida pneumonia）是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染。通常也包括支气管念珠菌病，统称支气管肺念珠菌病（bronchopulmonary candidiasis）。

       肺念珠菌病的病原体主要是白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等。临床分离的念珠菌属中以白念珠菌为多见，但近年非白念珠菌感染明显增加，可能与氟康唑的预防性应用及中心静脉置管有关。

念珠菌属是人体正常的定植菌群之一，其感染为机会性感染，最常见的危险因素有：念珠菌定植、中心静脉导管、外周静脉高营养、ICU患者接受肾脏替代治疗、粒细胞缺乏、置入人造装置、使用广谱抗生素和接受免疫抑制剂治疗、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、HIV感染、糖尿病等。

肺念珠菌病主要通过吸入，也可通过血源性感染。吸入（原发）性感染多因定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸入致病。在粒细胞缺乏、静脉导管留置、糖尿病、肾衰竭等易发生血源性肺念珠菌病。此外较少见的是先天性肺念珠菌病，系新生儿出生时经产道获得的感染。

念珠菌侵入下呼吸道后由酵母相转成菌丝相，毒力增强，引起以中性粒细胞浸润为主的急性炎症反应，可形成小脓肿，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润，后期形成坏死、空洞、纤维化及肉芽肿病变。

本病无特异性表现。可表现为不能解释的持续发热、呼吸道症状，而体征轻微；血源播散型常出现念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。通常，肺念珠菌病按感染部位和临床表现可分为支气管炎型、支气管-肺炎型及肺炎型。

支气管炎型病变主要累及支气管和周围组织，主要表现为局部的呼吸道症状，咳嗽，甚至剧咳，咳少量白色黏液痰或脓痰。体检可发现口腔、咽部及支气管黏膜散在点状白膜，听诊偶及干啰音。支气管-肺炎型和肺炎型大多见于免疫抑制或极度衰弱的患者，呈急性肺炎或败血症表现。血源播散型肺念珠菌病常出现念珠菌血症和休克表现。

       影像学表现特异性差。支气管炎型在X线上大多无异常表现，或仅有两下肺纹理增多、增粗、模糊，偶见肺门淋巴结肿大。支气管-肺炎型见中下肺野弥漫性斑片状影。肺炎型则呈小片状或大片状阴影，常波及整个肺叶，或有小片状阴影的大片融合，甚至脓肿形成。病变可以在短期内变化，或出现游走，亦可伴胸膜改变。少数病例影像学上可表现为间质性病变，或粟粒状阴影，可有融合趋势。偶尔，无基础疾病的患者肺部出现孤立性结节（念珠菌球），酷似肿瘤。慢性病变呈纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。与曲霉和隐球菌相比，肺念珠菌病表现为实变影较多见。

念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见。痰或支气管分泌物念珠菌阳性多为定植菌，不能据此诊断为肺念珠菌病。应从宿主因素、临床表现、微生物学三个方面综合考虑。

疑似病例的诊断需具备以下各项：

1. 宿主因素；

2. 有感染性肺炎的表现。影像学检查有新出现的局灶性或弥漫性支气管肺炎（口咽部或支气管树下行感染），或细小结节状或弥漫性浸润影（血行播散）；

3. 可排除细菌等其他病原体所致肺炎；

4. 合格的痰或支气管分泌物标本两次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种（血行播散者除外）；

5. 血清β-D葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性。

实验室诊断：

1. 直接涂片镜检，一般在送验标本后1小时内即可为临床提供信息，镜检见假菌丝或菌丝与出芽酵母（芽胞）并存（念珠菌属的特征）；

2. 正常无菌部位组织病理镜检有典型假菌丝及芽胞，培养结果呈阳性者可确诊为侵袭性念珠菌病；

3. G试验可作为诊断侵袭性念珠菌病的辅助指标之一。

主要包括：

1. 病原治疗

念珠菌菌种的不同是选择治疗药物的重要考虑因素之—（表1）。

注：α：伊曲康唑数据来源均为分离自口咽部黏膜念珠菌；β：近平滑念珠菌棘白菌素类耐药很少见。I：中介；R：耐药；S：敏感；S-DD：剂量依赖性敏感

2. 经验治疗

对疑似肺念珠菌病患者可予以经验治疗。对于血流动力学稳定、非中性粒细胞减少的非危重感染，先前未使用唑类药物史者，氟康唑为首选治疗药物；血流动力学不稳定或中性粒细胞减少，且可能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染者应选用两性霉素B或棘白菌素类。

3. 疗程≥4周建议进行血药浓度监测。

用于治疗肺念珠菌病的药物主要有：

一、两性霉素B

两性霉素B去氧胆酸盐（AmB-D）以及3种含脂复合制剂（LFA-mB）。AmB-D治疗剂量为每日0.5~0.7mg/kg，治疗敏感性略差的光滑念珠菌或克柔念珠菌所致者，剂量宜增至每日1mg/kg。LFA-mB常用剂量为每日3~5mg/kg。

二、三唑类

氟康唑首日800mg（12mg/kg），以后每日400mg（6mg/kg）；伊曲康唑第1、2天每日2次，每次200mg静滴，第3~14天每日1次，每次200mg，如口服每日2次，每次200mg；伏立康唑对念珠菌属的抗菌活性高于氟康唑及伊曲康唑，剂量首日2次，每次400（6mg/kg），以后每日2次，每次200mg（3mg/kg）。

三、棘白菌素类

目前仅有静脉制剂，临床不良反应少见。卡泊芬净首日70mg，以后50mg/d；米卡芬净50mg/d；阿尼芬净首日200mg，以后100mg/d。

四、氟胞嘧啶

常与AmB联合治疗，每日100~150mg/kg，分4次口服，静脉滴注分2~4次给药。

1. 积极治疗基础病；

2. 合理使用抗菌药物，严格控制剂量和疗程；

3. 严格控制激素剂量和疗程；

4. 尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉留置管；

5. 免疫功能低下者应加强支持疗法等。