支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。
疾病详情
定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使易感者对各种激发因子产生气道高反应性，并引起广泛性气道缩窄。常常出现广泛多变的可逆性气流受限，临床上表现反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经规范治疗缓解。不积极治疗或治疗不当也可导致气道重塑，发生气道不可逆性缩窄，因此合理的防治至关重要。
全球约有1.6亿哮喘患者，各国患病率为1%～13%，我国的患病率为1%～4%。全国五大城市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3%～5%。一般认为儿童发病率高于成人，成人男女患病率大致相同，约40%的患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村，此外近年来哮喘患病率有逐渐增高趋势，在发达国家尤为突出。
病因
目前哮喘的病因尚未完全清楚，大多数认为与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素的综合作用。
许多调查资料表明，哮喘患者亲属中患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。哮喘患儿的双亲大多存在不同程度的气道高反应性。目前哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明存在与气道高反应性、ⅠgE调节和特应性反应等相关基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
环境因素中主要包括某些激发因素，包括吸入物，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；病毒、原虫、寄生虫等感染；食物，如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶及某些食物添加剂等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林；气候变化、剧烈运动、妊娠、心理因素等，它们都可能是哮喘的激发因素。
发病机制
哮喘的发病机制尚未完全清楚。多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性升高及自主神经等因素相互作用有关。
1.变态反应 当变应原进入具有特应性体质（易感者）的机体后，可刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体（Fc3R1）结合在一起。若变应原再次进入体内，可与结合在Fc3R上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种炎症介质，导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在细胞因子的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，从而产生各种临床症状。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（OAR）。IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。LAR约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重且持久。LAR的发病机制较复杂，不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，而且主要是由气道炎症所致。现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性炎症疾病。LAR是由于慢性炎症反应的结果。
2.气道炎症（图1） 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。已知肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质，根据介质产生的先后可分为快速释放型介质，如组胺，继发产生性介质，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等。肥大细胞激发活化后，可释放出组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、LT等介质。肺泡巨噬细胞激发后可释放血栓素（TX）、PG、PAF等介质。ECF-A使嗜酸性粒细胞趋化，并诱发释放主要碱基蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN）、PAF、LTC4等。这些介质均可加重气道反应性和炎症。其中LTC4、LTD4是很强的支气管收缩剂，并可使黏液分泌增多，血管通透性增加。LTB4能使中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞趋化、聚集并分泌介质等。气道的结构细胞（包括上皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞）还可分泌内皮素-1（ET-1），各种生长因子促进气道的增殖和重构。此外，黏附分子（adhesion moleCuleS，AMS）是一类能介导细胞间黏附的糖蛋白，由血管内皮及气道上皮细胞产生的黏附分子介导白细胞与内皮细胞的黏附和跨内皮转移至炎症部位，在哮喘的发病中起重要作用。
图1
总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，关系十分复杂，有待进一步研究。
3.气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR） 表现为气道对多种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮和上皮内神经的损害等而导致气道高反应性。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张等也可出现AHR。
4.自主神经机制 自主神经因素也是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的自主神经支配，除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘发作与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α肾上腺素神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。
有关哮喘发病机制总结于图2。
图2 哮喘发病机制示意图
疾病早期，肉眼观察解剖学上很少有器质性病变。随着疾病发展病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚，黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可出现肺不张。显微镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可发生气道重塑，表现为支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。
临床表现1.症状 典型者表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等；咳嗽变异型哮喘者仅表现为顽固性咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药后或可自行缓解。许多患者多在夜间及清晨发作。不典型者可仅表现为胸闷和气憋。
2.体征 胸部呈过度充气状态，呼气相延长，有广泛的哮鸣音。但轻度哮喘者可无哮鸣音，非常严重哮喘发作时，也可不出现哮鸣音。严重哮喘患者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
1.血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞比率增高，但多不明显（很少＞10%），如并发细菌性感染可有白细胞数增高，分类中性粒细胞比例增高。
2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、黏液栓（Curschman螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色可见致病细菌，细菌培养有助于病原学诊断。
3.呼吸功能检查 哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼气流量峰值（PEF）均降低，缓解期可逐渐恢复。如果应用有效的支气管扩张药也可使上述指标好转。此外许多哮喘患者的FEV1、PEF可呈现明显的昼夜波动，即夜间尤其是后半夜、清晨其FEV1、PEF下降，之后逐渐升高，下午4～6时达到最高值。发作时用力肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高，但缓解期上述指标可逐渐恢复正常，可与肺气肿相鉴别。
4.动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，PaCO2由减低转为正常甚至升高，表现呼吸性酸中毒，提示呼吸肌疲劳。如缺氧明显，也可合并代谢性酸中毒。
5.胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；但在缓解期可恢复正常，这点与肺气肿患者不同。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症浸润阴影。同时要注意是否存在肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症。
6.特异性变应原检测 可用放射性变应原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期检查可据此判断变应原。
诊断标准
1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗或自行缓解。
4.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项指标中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加12%以上，且FEV1增加绝对值﹥200mL）；③呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
支气管哮喘的分期
根据临床表现，支气管哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic per-sistentperiod）和缓解期（relievable period）。①哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。②慢性持续期：每周均不同程度和（或）不同频度地出现哮喘症状。③缓解期系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
病情严重程度分级
哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。
1.治疗前哮喘病情严重程度的分级包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者，见表1。
表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级
2.治疗期间哮喘控制水平的评估当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情控制水平则应根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。见表2。
表2 治疗期间哮喘控制水平分级
3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时，其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3、。
表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
根据其典型发作症状，体征和既往发作史，哮喘诊断不难，有时需与下列疾病鉴别。
1.心源性哮喘 见于急性左心衰竭，多因左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉或毛细血管压力增高，液体从毛细血管渗漏到肺间质和肺泡，产生肺水肿。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，坐起后呼吸困难可缓解。患者常有夜间憋醒的病史。发作与哮喘相似。但前者多有基础病，如高血压病、冠心病、风湿性二尖瓣狭窄和主动脉瓣的病变，双肺可闻及弥漫性哮鸣音、双肺底可闻及广泛的湿啰音，湿啰音部位可随体位变化而变化。查体心界向左扩大，心尖区可闻及奔马律和病理性杂音，心率增快，X线胸片示心脏增大、肺淤血、叶间裂增宽、可见Kerley B线，血液和痰液嗜酸性粒细胞不高，可与哮喘鉴别。急性左心衰竭者血中脑钠肽（BNP）水平常明显升高，常﹥500pq/ml，而哮喘发作时常<100pq/ml。若一时鉴别不清，可先用氨茶碱静脉注射，忌用吗啡和肾上腺素试验治疗。详见表4。
2.慢性阻塞性肺病（COPD） COPD多见于中老年，多有重度吸烟史，长期咳嗽、咳痰伴喘息，可闻及哮鸣音，合并肺气肿者常主诉为气短，活动后加重，查体示桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，呼吸音普遍减弱。肺功能示阻塞性通气功能障碍，与哮喘急性发作时肺过度充气不同，肺气肿者即使症状缓解肺功能仍不能恢复正常，即所谓气流受限为不完全可逆。肺气肿患者常有弥散功能降低，而支气管哮喘则极少会引起弥散功能降低，除非发生广泛痰栓。COPD每次急性发作与支气管感染有关，感染控制后症状缓解。秋冬加重，夏季缓解，与典型支气管哮喘病例不难区别。但与慢性哮喘及咳嗽变异型哮喘不易鉴别。某些病例慢性支气管炎和哮喘可以合并存在。但COPD患者进行支气管舒张试验时其FEV1改善率常常<1 0%，无个人过敏史，血液和痰液嗜酸性粒细胞计数不高。两者对于β2激动剂、糖皮质激素治疗反应有明显差别。详见表5。
表4 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点
表5 支气管哮喘与慢性阻塞性肺病鉴别的要点
3.支气管肺癌 肺癌引起的哮喘样症状见于下列几种情况：①管腔阻塞，癌肿腔内生长可引起支气管狭窄，导致气道阻塞产生喘鸣或类似哮喘样的呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音，多局限于一个部位，而且吸气时更加明显；②类癌综合征，某些肿瘤生长过程中可产生5-羟色胺，引起支气管收缩，产生哮喘样的呼吸困难和颜面潮红；③淋巴管癌病、支气管肺癌晚期，癌细胞沿淋巴管扩散，患者呼吸困难明显，肺部可闻及哮鸣音。以上表现易与支气管哮喘相混淆，但是支气管癌引起的哮喘样症状常无诱因，且发作性不明显，好发于吸烟的中老年男性，无过敏史，痰中带血，憋闷持续存在且进行性加重，应用平喘药无效，多次查痰可找到癌细胞，X线胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查有助于明确诊断，可与哮喘鉴别。此外，还需要注意与其他引起气道阻塞的疾病如气管异物、气管支气管内膜结核、复发性多软骨炎等进行鉴别。
4.肺嗜酸粒细胞增多症 包括热带嗜酸粒细胞增多症、变应性支气管肺曲菌病（allergic broncho pulmonaryaspergillosis，简称ABPA）等。ABPA以反复哮喘发作为特征，中年起病，男女之比为1：2，临床表现与内源性哮喘相似，咳嗽常更突出，有些患者可咳出小痰栓和支气管管型，内含大量嗜酸细胞和（或）真菌菌丝，可有发热，咳出上述痰栓后喘息可缓解，体温下降。少数患者病前可有荨麻疹、紫癜、多发性关节炎。血中嗜酸粒细胞中度增高，血IgE水平升高和痰中嗜酸粒细胞明显增多。热带嗜酸粒细胞增多症，多发于东南亚和我国南部，男多于女，好发年龄20～40岁，常见症状为剧烈咳嗽，阵咳之后伴有不同程度的气急和哮喘样发作，胸闷、气短、乏力、厌食、发热。本病的发生与丝虫感染和过敏有密切关系，微丝蚴补体结合试验阳性、血中嗜酸粒细胞极度增多并伴有肺部为主的脏器浸润为其特征，可与哮喘鉴别。
此外还应注意与变态反应性肉芽肿，又称为ChuRg-Strauss综合征等鉴别，胸片或胸部CT显示为反复发生的一过性肺浸润影，中心性支气管扩张。
并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作者可合并呼吸道感染或合并慢性支气管炎、支气管扩张。
治疗治疗目标
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治方法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到良好控制。因此哮喘治疗的目标为：
1.有效控制急性发作症状并尽可能减轻症状，以至无任何症状。
2.防止哮喘加重。
3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
4.保持正常活动（包括运动）能力。
5.避免治疗哮喘药物的不良反应。
6.防止发生不可逆性气流受限。
7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。
哮喘控制的标准
1.最少（最好没有）的慢性症状，包括夜间症状。
2.哮喘发作次数减至最少。
3.无需因哮喘去急诊就诊。
4.最少（或最好不）需要使用短效β2受体激动剂。
5.没有活动（包括运动）限制。
6.PEF昼夜变异率<20%。
7.PEF正常或接近正常。
8.最少或没有药物不良反应。
治疗措施
1.脱离变应原 如能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应尽可能使患者脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法。
2.药物治疗 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。①控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性激素剂量的药物等；②缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂，全身糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。
（1）糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化和活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
1）吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与所用药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。①气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3种。其剂量高低和互换关系见表6。②干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。③溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。
表6 常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系
2）口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg/d。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。
3）静脉用药：严重急性哮喘发作时应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg/d）或甲泼尼龙（80～500mg/d）。无糖皮质激素依赖倾向者可在短期（3～5天）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不要长时间使用。
（2）β2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。种类较多，可分为短效（作用维持4～6h）和长效（维持12h）β2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种，具体分类见表7。
表7 吸入β2受体激动剂的分类
1）短效β2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇（salbutarmol）和特布他林（terbutalin）等。①吸人：可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等严重不良反应。压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。②口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。用法：如沙丁胺醇片2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。③注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。
2）长效β2受体激动剂：这类β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有2种。
①沙美特罗（salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg，，每天2次吸入。②福莫特罗（formoterol）：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入长效β2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少
较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。
（3）茶碱：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
1）口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～10mg/kg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量。
2）静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0.2mg/（kg·min）]或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/（kg·h）。由于茶碱的“治疗窗”窄，易于引起心律失常、血压下降、甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在6～15mg/L。影响氨茶碱代谢的因素较多，如患者同时患有肝脏疾患、充血性心力衰竭，或者合用西咪替丁或喹诺酮类、大环内酯类等药物时茶碱清除率下降，应注意酌情调整剂量。
多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱（喘定）的不良反应较少或较小，但其作用较弱。
（4）抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管平滑肌。其扩张支气管的作用比β₂受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。
本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40～80μg，每天3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg，每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M₃受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。
本品与β₂受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
（5）白三烯调节剂：白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂，是一类新型治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。
1）作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLT₁）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO₂诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。
2）在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘患者，运动性哮喘及合并过敏性鼻炎的哮喘患者。
3）不良反应：本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少或停药有关。
4）用法与剂量：口服给药，孟鲁司特10mg，每天1次。
（6）其他治疗哮喘药物
1）色苷酸钠和奈多罗米钠（nedocromilsodium）：色苷酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO₂等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。
2）抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁、特非那丁等具抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗，这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免使用。
3）其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应用于轻至中度哮喘的治疗，主要不良反应是嗜睡。
4）可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。
5）变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间必须在严格的环境控制和每日规律吸入糖皮质激素的前提下进行。
6）抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的哮喘的治疗。目前它主要应用于经过ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。目前尚未发现抗IgE治疗有明显毒副作用，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效和安全性有待进一步观察。价格昂贵也是其临床应用受到限制。
7）中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。
3.长期治疗方案的确定 哮喘治疗方案的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际情况，如经济收入，当地药源情况，药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，避免或使全身不良反应减少到最低程度。制订哮喘治疗方案应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案，其后根据病情控制变化不断调整治疗方案，在这个过程中一定要做好定期随访、检测患者的病情及用药依从性（表8）。
表8 根据哮喘病情控制分级制订治疗方案
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，应直接选择第3步治疗方案。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，它可以作为控制和缓解药物应用。
如果使用该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级。推荐的减量方案为：①单独吸入中-高剂量吸入激素者，将吸入激素剂量减少50%；②单独吸入低剂量吸入激素者，可改为每日1次用药；③吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药者，将吸入激素剂量减少50%，仍继续使用长效β₂受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药，或停用长效β₂受体激动剂单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。通常情况下，患者在初诊后1～3个月回访，以后每3个月随访一次。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。
4.急性发作期的治疗 哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案，表8为根据检查时所确定的哮喘急性发作严重度的制定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始治疗不满意，或症状恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的住院治疗见图3。
图3 哮喘急性发作的住院治疗
对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：①有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；④目前没有使用吸入性糖皮质激素；⑤过分依赖速效β₂受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑦有对哮喘治疗计划不依从的历史。
5.辅助机械通气治疗 重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素、β₂受体激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。
实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支的目的。可以根据不同对象和具体情况，采用适当、灵活、多样、患者及其家属乐于接受的方式对患者及其家属进行系统教育。
教育的方式方法
1.各级医院可以通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育。
2.组织患者阅读连环画，观看电视节目或录像或听录音带。
3.组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志上所刊登的科普文章。
4.应用网络或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息。
5.召集哮喘患者介绍交流防治哮喘的经验体会。
每位哮喘患者在初诊时，应尽可能为其提供一些基本的必要的资料，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后，通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教育。
教育的初级内容
1.相信通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。
2.了解诱发哮喘的各种因素，结合每位患者的具体情况，找出具体的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。
3.初步了解哮喘的本质和发病机制。
4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。
5.了解峰流速仪的测定和记录方法，并鼓励记录哮喘日记。
6.学会在哮喘发作时进行简单的自我处理办法。
7.初步了解常用的治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。
8.正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术。
9.根据病情程度，医患双方联合制订出初步治疗方案。
10.认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。
11.知道什么情况下应去医院就诊或看急诊。
12.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。
长期管理的内容
初步教育后应进一步采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，定期强化有关哮喘规范治疗的内容，提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技能，重点是MDI吸入技术以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度，改善哮喘患者防治疾病的依从性。可将此过程归纳为图4。
1.患者教育，并使哮喘患者在治疗中与医师建立伙伴关系。
2.根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程度。
3.避免与危险因素的接触。
4.建立个体化的儿童和成人的长期的治疗计划。
5.建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。
6.行定期的随访监护。
注意事项包括：
1.哮喘教育过程中应当尽可能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持。
2.哮喘教育应当形式多样、讲求实效，尤其是应当与多种医疗实践结合在一起，将哮喘教育贯穿于一切医疗活力中。
3.对于哮喘患者的教育要注意个体化，并且遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐深入。
4.医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础，因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内，通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水平，做好更新知识，提高他们对于哮喘教育重要性的认识，吸引鼓励更多的医生参与此项工作，并经常强化他们参与哮喘教育的意识。
图4 哮喘长期管理的循环模式图
长期管理的目标
1.使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性。
2.尽可能控制、消除有关症状，包括夜间无症状。
3.预防、控制哮喘发作，使到医院就诊的次数达到最低限度。
4.使肺功能尽可能接近正常水平。
5.保证患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度。
6.少用或不用短效β₂受体激动剂也能控制病情。
7.使药物不良反应发生率降至最低，最好是无不良反应。
8.尽量使哮喘患者不发生不可逆性气道阻塞。
9.减少哮喘患者发生猝死的概率。
哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系重大。儿童哮喘通过积极而规范的治疗，临床控制率可达95%。轻症容易恢复，病情重、气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病者不易控制。若伴发慢性支气管炎易发展成COPD、肺源性心脏病，预后不良。及时而足够疗程的糖皮质激素治疗，对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。
处置建议
病情评估/分型根据患者症状、活动能力和缓解药物等评估哮喘控制水平（控制-部分控制-未控制）
转诊/住院重度急性发作、轻中度急性发作治疗24小时疗效不佳，住院
治疗原则长期药物治疗方案分为5级，控制药物以吸入糖皮质激素（ICS）为主。中、重度哮喘首选ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）
遵循评估-治疗-监测原则，治疗方案不能达到哮喘控制，应该升级方案。哮喘控制并维持至少3个月后，可降级治疗
急性发作期，去除诱因，吸氧、雾化吸入支气管扩张剂解痉平喘，足量全身使用糖皮质激素
合并症治疗积极治疗合并疾病，如变应性鼻炎、GERD等，避免使用ACEI类、NSAID类和β2受体阻滞剂
其他治疗重症哮喘可考虑支气管镜下行支气管热成形术
用药建议
控制症状用药包括ICS、ICS/LABA、LABA、白三烯调节剂、缓释茶碱、色甘酸钠
抗炎药物以ICS为主
扩张支气管平滑肌，用于缓解症状
包括速效吸入β2受体激动剂、口服β2受体激动剂、全身糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、茶碱
抗组胺药物、酮替芬
免疫治疗变应原特异性免疫治疗、抗IgE单克隆抗体等非特异性免疫治疗
急性发作期治疗中重度急性发作，早期使用糖皮质激素，泼尼松龙 30-50mg,每日一次，5-7天。不推荐地塞米松
快速解痉平喘：吸入β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物、茶碱
上述治疗基础上，可选择抗IgE单克隆抗体、氨甲蝶呤、环孢素A、免疫球蛋白、氨苯砜、秋水仙碱、羟氯喹、小剂量大环内酯类（克拉霉素）
检查建议
肺功能检查肺通气功能和支气管舒张试验、峰流速（PEF）日变异率、支气管激发试验
过敏原检查过敏原皮试、血清过敏原特异性IgE
气道炎症检查诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮
其他检查外周血嗜酸性粒细胞比值和计数、血清总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白，均反应机体过敏状态
影像学检查胸部X线多无异常，用于鉴别诊断
患者指导
危险因素控制避免或减少接触室内外过敏原、环境污染、烟雾、药物等危险因素
戒烟、避免职业性过敏原接触、避免呼吸道感染
缓解期每1-3个月随访1次，患者记录哮喘日记（每日症状、每日2次PEF值）和每4周1次的哮喘控制测试(ACT)
急性发作后每2-4周随访1次
吸入ICS后需漱口，避免局部不良反应
健康教育对哮喘患者、家属进行哮喘知识教育，学习自我监测病情变化，正确使用吸入装置，掌握峰流速仪使用方法
诊断依据
诊断依据反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性
1. 支气管激发试验或运动激发试验阳性
2. 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml
3. 呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%
符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断
