子痫

疾病详情

妊娠晚期或临产时或新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，手足抽搐，全身强直、少顷即醒，醒后复发，甚至昏迷不醒者；称为“子痫”，又称“妊娠痫证”。本病是由先兆子痫症状和体征加剧发展而来的。子痫可发生于妊娠期、分娩期或产后24小时内，被分别称为产前子痫、产时子痛和产后子痫，是产科四大死亡原因之一。我国妊高征流行病学资料指出：

本病发生特点：①35岁以前的初产妇；②双胎或三胎妊娠；③孕期劳动姿势多为坐或站立劳动者；④大专以上文化程度；⑤矮胖孕妇然重指数＞0.24）；③母亲有妊高征史者；③上海地区冬季发病率高，成都、贵阳以夏季发生者多。中医子痛相当于西医重度妊高征之“子痛”。对孕妇和胎儿都有死亡危险。

1、肝风内动：素体阴虚，孕后肾精更亏，肝失所养，心火偏亢，风火相煽而致。

2、痰火上扰：原有气郁痰滞，久而化火，痰火交炽，上蒙清窍而致抽搐昏迷。

可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。

1、滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2、免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3、血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4、遗传因素

子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20-40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11-37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22-47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5、营养因素

缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

1、多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间<；2年，辅助生殖技术后妊娠，妊娠滋养细胞疾病，孕期体重过度增加，孕中期血压升高(平均动脉压≥85mmHg或收缩压≥120mmHg)，孕妇血清学筛查异常，子宫动脉血流速度异常，孕妇心输出量>；7．4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2、疾病症状

典型者表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直性收缩（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续约1分钟左右抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作少；重者则抽搐发作频繁且持续时间长，患者可陷入深昏迷状态。患者可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、脑出血、失明或视力下降，甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。

子痫的临床表现可以非常不典型：可以发生存在严重高血压者，也发生在轻度血压升高者，且有16%并未发现临床上的高血压存在；有48%的子痫存在着严重蛋白尿，还有14%并无蛋白尿。

处置建议

1、肝风内动：妊娠后期突然昏仆不知人事，四肢抽搐，颜面潮红，手足心热。舌红，苔薄黄，脉弦滑而数。

2、痰火上找：妊娠晚期或分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰鸣。舌红，苔黄腻，脉滑。

1、肝风内动治法：平肝潜阳，熄风止痫。

方药：羚羊钩藤汤加减。

羚羊粉0.6克（分吞）钩藤12克（后下）桑叶10克 菊花9克 川贝母9克 鲜生地30克石菖蒲9克 生龙齿15克（先煎）生石决30克（先煎）大白芍12克 谈竹茹9克另：紫雪丹，每日3次，每次1丸；或至宝丹，每日3次，每次3克，昏迷时用鼻饲灌胃。

2、痰火上扰治法：泻火涤痰，熄风止痉。

方药：半夏白术天麻汤加减。

制半夏10克 生白术10克 明天麻9克 蔓荆子9克 生石决15克（先煎）生龙齿15克（先煎）茯苓12克 黄芩9克 川连5克 谈竹茹9克 陈胆星9克 羚羊角粉1克（分吞）加减：胸闷烦热者，加郁金9克、生山栀9克。

另：安宫牛黄丸，每日3次，每次1克，昏迷抽搐者，待抽搐停时鼻饲灌服。

由于子痫发病突然，变化快，服汤药可能来不及，因此需先用西药降压利尿，镇静止痉。常用药物如硫酸镁为首选药物，其他如肼苯酞嗪、拉贝洛尔、硝苯地平等，心钠素等药也可选用。同时服用上述汤药，中酉药综合治疗。

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其它抽搐性疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

1、一般急诊处理

子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

2、控制抽搐

硫酸镁用法及注意事项，参见“子痫前期”条目中“硫酸镁防治子痫”。

当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。

3、药物有：

地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。

苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。

冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）组成，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳的患者。

子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

4、控制血压

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

常用口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，也不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。硫酸镁不可作为降压药使用。

5、适时终止妊娠

 终止妊娠时机：

小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕26～28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。

孕28～34周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。

孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕34～36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。

孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。

子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。

终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

分娩期间注意事项：应继续降压治疗并将血压控制在≤160/110 mmHg；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。

用药建议

如果汤药来不及煎，急诊室或产房可准备一些中成药，如羚羊角粉、天麻片、紫雪丹、安宫牛黄丸或丹参注射液等，以备急用。

由于子痛发病突然、变化快，不可在家服药治疗，应立即送医院，故不宜服简便方。

患者指导

1、凡发现孕妇突然抽搐、昏迷应立即送医院急诊。

2、对子痛抽搐、昏迷患者的护理极为重要，要有专人护理，应避免一切声与光的刺激，置患者于暗室，取出假牙，口中放开口器或放置用纱布包裹的压舌板，以免咬破唇舌，头侧卧，防止黏液吸人引起的窒息或吸入性肺炎，禁止饮食及口服药，加强口腔护理等。

3、组织抢救小组，有序地进行治疗、化验检查和必要的监护。

1、产褥期处理(产后6周内)

重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。

2、远期随访(产后6周后)

患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。

约有50-75%的患者子痫发作前可出现头痛，还可以出现视觉模糊、畏光、上腹部疼痛，反射亢进和意识障碍等前驱症状，应引起临床医师足够的重视。对于出现上诉症状妊娠期高血压疾病患者，以及重度子痫前期患者，给予硫酸镁治疗，可明显减少子痫抽搐的发作。

诊断依据

1、根据病前有先兆子痫治疗病史，或孕妇产前疏忽治疗妊高征，或不作产前检查，突然昏迷抽搐，血压≥21.3／14.6kPa（160／llommHg），浮肿，蛋白尿等检查，即可诊断为子痫。

2、与慢性肾炎尿毒症昏迷或原发性高血压的高血压危象等进行鉴别。还要与癫辅相鉴别。