念珠菌病

疾病详情

• 念珠菌病（candidiasis）是由念珠菌属（主要是白念珠菌及少数其他念珠菌）引起的原发或继发感染。可以侵犯皮肤、黏膜和内脏。表现为急性、亚急性和慢性炎症。本病不但常见而且危害极大，是真菌病防治重点之一。

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1.黏膜念珠菌病

（1）口腔念珠菌病：包括鹅口疮、慢性念珠菌性舌炎、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎等。鹅口疮是由念珠菌芽孢和菌丝组成的乳白色薄膜附着在口腔黏膜上，严重时可蔓延到气管或食管，有时并发口角炎。白膜损害界限清楚，擦去此膜会留下鲜红的基底。成人的鹅口疮，特别是在免疫功能低下的情况下，往往是消化道念珠菌病的局部表现或播散性念珠菌病的早期征象，应予重视（图1）。

（2）生殖器念珠菌病：包括念珠菌性外阴阴道炎和念珠菌性包皮龟头炎。前者临床表现类似鹅口疮，可有乳白色薄膜附着在阴道黏膜上，有白色或黄色凝乳状渗出物，由于分泌物刺激，可引起黏膜红肿、糜烂，白带增多，自觉瘙痒。后者阴茎包皮轻度潮红，干燥光滑，包皮内及龟头冠状沟处有白色乳酪样斑片（图2）。

图1 念珠菌性舌炎

图2 念珠菌性包皮龟头炎

2.皮肤念珠菌病

（1）念珠菌性间擦疹：念珠菌感染皮肤间擦部位，如腋窝、乳房下、脐窝、腹股沟、肛门、会阴等处，引起局部红斑糜烂损害。损害特点为界限清楚的红斑，表面糜烂，其外周有散在的米粒大的丘疹，上覆细小鳞屑害、中央可有水疱、脓疱，有时可呈干燥脱屑。多见于婴儿和肥胖多汗者以及糖尿病或慢性酗酒者。此外，念珠菌性指（趾）间擦烂红斑多见于皮肤长期浸泡于水中的患者，发病部位以3～4指间最为常见。

（2）念珠菌性甲沟炎及甲床炎：是由念珠菌侵犯甲沟及甲床引起的局限性炎症。甲沟红肿但很少化脓，指（趾）甲变厚，呈淡褐色。

（3）念珠菌性须疮：又名念珠菌性须部毛囊炎。成年患者须部发生硬肿块及小结节，有毛囊性小脓疱，胡须不易拔除。

（4）丘疹型皮肤念珠菌病：多见于肥胖儿童的颈、背部及成人的会阴部，尤其以夏季多见。

（5）婴儿泛发性念珠菌病：又名乳儿寄生性红斑或乳儿酵母性红斑。

（6）念珠菌性肉芽肿：为白念珠菌感染皮肤引起病变处组织增生、结节、溃疡或肉芽肿形成。

（7）慢性黏膜皮肤念珠菌病（chronic mucocutaneus can-didiasis，CMCC）：目前已证实为一种遗传免疫缺陷性疾病其特点为幼年发病，慢性经过，易于复发。可侵犯口腔黏膜，皮肤、黏膜及深部组织发生肉芽肿。一般不侵犯内脏部分患者伴多种内分泌异常，如甲状旁腺或肾上腺功能障碍及成人胸腺瘤患者，还可伴有外胚叶发育异常。皮损特点为：初起红斑为疣状增生，而后逐渐隆起，表面结痂形成结节，高出皮面可达1～3cm，类似皮角。去痂后基底潮红为疣状糜烂面，痂内有大量菌丝和芽孢（图3）。

图3 慢性黏膜皮肤念珠菌病

3.系统性念珠菌病:为念珠菌侵犯内脏所致。主要有以下临床类型：

（1）支气管、肺念珠菌病：本病大多数为继发感染，可从口腔直接蔓延或通过血行传播，表现为慢性支气管炎、肺炎或类似肺结核的空洞形成。

（2）消化道念珠菌病：主要表现为念珠菌性食管炎及肠炎。

（3）泌尿道念珠菌病：念珠菌侵犯膀胱或肾，常发生肾盂肾炎或膀胱炎，多为尿道插管引起，很少波及肾。肾感染多为继发性，通过血行播散引起，肾皮质和髓质可发生脓肿，严重时可影响肾功能。患者可有尿急、尿频、蛋白尿、血尿等。尿内可有红细胞、白细胞及管型。

（4）念珠菌败血症：本病是念珠菌经肠道、肺或某器官病灶，甚至皮肤局限病灶进入血液循环，引起血行播散，并引起一个或多个脏器的血行播散性脓肿灶，以肾和心内膜损害为多。

（5）念珠菌性心内膜炎：常见于瓣膜病、药瘾、心脏手术或心导管检查及长期静脉保留导管的患者。临床表现类似亚急性细菌性心内膜炎，有发热、贫血、心脏杂音、脾大、充血性心力衰竭等症状。

（6）念珠菌性脑膜炎：儿童及衰弱的患者多见，近年来有增加趋势。临床症状有脑膜刺激征，但视乳头水肿及颅压增高现象不明显，脑脊液细胞计数不高，蛋白增高，糖降低或正常。除脑膜炎外，可发生脑脓肿、脑血栓，脑实质可发生结节软化、坏死。

此外，念珠菌还可引起关节炎、骨髓炎及内眼炎等。

• 1.直接镜检 取标本用KOH或生理盐水制片，镜下可见卵圆形芽孢及假菌丝（图4）。如查到大量假菌丝，说明念珠菌处于致病状态。因此，直接镜检对确定念珠菌的致病性有一定意义。

  2.培养 将标本接种于沙氏培养基上30℃培养24～48小时，当菌落生长后再移种至米粉吐温80培养基中，以便进一步鉴定菌种，必要时还可进行发酵或同化试验。

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1.皮肤黏膜念珠菌病 根据临床特点、刮片镜检阳性、培养证实为致病性念珠菌，诊断容易。

2.肺念珠菌病 在临床上须注意以下几点：

（1）原有肺部疾患经过抗生素或抗结核治疗无效，病情继续恶化，结核分枝杆菌又多次未查到者，要考虑并发此病的可能性。尤其是长期应用广谱抗生素及皮质类固醇激素的患者，更要想到此病。

（2）体温持续不退，或退后又复升，或一般情况恶化者，有人认为体温变化是继发性肺念珠菌病的第一信号。

（3）结合X线改变，侵犯两肺或更多肺叶，病灶变动较多，一般不波及肺尖。

（4）大多数患者白细胞增多，淋巴细胞减少。

3.念珠菌肠炎 腹泻时间长，全身状态并不衰弱，粪便多次检查无寄生虫及致病细菌生长，而有白念珠菌或其他念珠菌生长。用抗生素治疗症状反而加重，抗真菌治疗显效。

4.念珠菌败血症 在无临床表现又无污染的情况下，血培养阳性，特别是在静脉补液期间，如反复检查呈阳性，且出现可疑症状时，应考虑念珠菌败血症。由于念珠菌容易侵犯肾，在无尿道插管情况下尿检查阳性，表示念珠菌来自血液循环，其意义并不亚于血培养阳性，因为后者阳性持续时间短。

5.脑脊液中如查到念珠菌，可以确诊为念珠菌性脑膜炎。

总之，念珠菌病的诊断一定要查菌阳性，结合原发病、用药史，以及最近出现的症状、体征和化验检查方可确定。由于内脏念珠菌病无特征性，即使一次真菌培养为阳性，还不能够诊断为念珠菌病，必须反复进行真菌学检查。如直接镜检发现大量假菌丝和成群的芽孢，多次或多途径培养为同一菌种，并结合临床表现方可确诊。

• 皮肤黏膜念珠菌病要与扁平苔藓、黏膜白斑、三期梅毒、核黄素缺乏症及地图舌等鉴别。阴道念珠菌病要与滴虫病相鉴别。系统性念珠菌病应与其他真菌病、结核、肿瘤或慢性细菌感染等相鉴别。念珠菌性脑膜炎、心内膜炎要与结核性脑膜炎及细菌性心内膜炎区别。消化道念珠菌病应与食管癌、胃溃疡、肠炎等鉴别。真菌学检查是一重要手段。

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• 保持皮肤清洁、干燥是治疗皮肤念珠菌病的重要措施。治疗内脏念珠菌病首先要去除各种诱发因素。

  1.支持疗法 加强营养，增强机体抵抗力，给予大量B族维生素，尽可能停止或减少抗生素的应用，尤其是广谱抗生素。

  2.药物治疗

  （1）皮肤念珠菌病：擦烂损害可用1%甲紫液或复方雷琐辛溶液外涂，一日1～2次；单纯红斑丘疹脱屑性损害可用克霉唑或益康唑霜剂外涂。口腔黏膜损害可用1%甲紫液外涂，还可用1%克霉唑液含漱；亦可用10mg克霉唑片口含10次/日或0.02%氯己定液漱口。阴道念珠菌病可用制霉菌素栓剂，每个栓剂含5万～10万单位，每日1次塞入阴道内，或用益康唑栓剂，每栓剂含50mg益康唑。角膜念珠菌病可用5%那他霉素或0.025～0.05%克念菌素滴眼。

  （2）系统性念珠菌病：在治疗全身念珠菌病时，首先要考虑有无用药指征，因为这种感染有自限性和进行性两种。自限性疾病会自愈，而进行性感染则需要治疗。因此在治疗时应考虑到感染的真菌、侵犯的脏器和患者的临床情况。如念珠菌菌血症，常短暂且能自愈，但若侵犯抵抗力低的患者或产生内脏损害时，则需要治疗。对系统性真菌病有效的抗真菌药物有以下几种：两性霉素B、氟胞嘧啶、制霉菌素、咪唑类和三唑类药物等。其他抗真菌药如球红霉素、大蒜注射液、曲古霉素、克念菌素、哈霉素、那他霉素等及转移因子，均对念珠菌有一定作用。

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• 1.勿滥用广谱抗生素。

  2.长期应用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂者，应仔细观察皮肤黏膜有无念珠菌感染定期检查粪、尿、痰等。

  3.对必须长期应用抗生素及糖皮质激素的患者，可间歇给予抗真菌药物如制霉菌素等以预防念珠菌性口腔炎及肠炎。发现鹅口疮应及时治疗。