葡萄球菌肺炎

疾病详情

      葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。X线影像表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。

            葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。HAP中葡萄球菌感染占11%~25%。近年有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在医院内暴发流行的报道。另外，社区获得性MRSA(community acquired MRSA, CA-MRSA)肺炎的出现也引起高度的重视。

经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或广泛的融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。 

皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡菌球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。

一、症状

起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39~40°C，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈或中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，较少咳脓性痰。

二、体征

早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。

            外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2~4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线影像表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

       强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗生素。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5~2.0g/d静滴，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗生素时可参考细菌培养的药物敏感试验。

处置建议

根据PSI、CURB-65评分，评估病情严重程度

轻症患者，门诊治疗。65岁以上，合并基础疾病者，体征、辅助检查有异常者建议住院
儿童患者48小时无效，或病情恶化，出现呼吸困难，必须及时转诊治疗，重症肺炎应住院治疗

早期清除和引流原发病灶，尽早选用敏感抗生素。
体温正常后2-3周可停药，一般总疗程≥6周

儿童患者注意排出气道分泌物和营养支持

初始治疗48-72小时后评价症状、CPR、降钙素原、病原学检查、胸部X线

用药建议

青霉素G耐药率高
可用耐青霉素酶的半合成青霉素、或头孢菌素、联合氨基糖苷类，如阿莫西林、氨苄西林联合酶抑制剂
可参考细菌培养的药敏试验选择抗生素

可用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺

检查建议

血常规、CRP
降钙素原PCT>0.5ng/mL，细菌感染可能性大，建议抗菌药物治疗

胸部X线、胸部CT

痰涂片和痰培养，方便无创，采集后2h内送检
可行胸腔积液、血和肺穿刺物培养
门诊轻中度CAP患者不必普遍进行病原学检查，初始经验治疗无效时需进行
住院患者应同时进行血培养和呼吸道标本病原学检查
重症肺炎，抗生素使用前痰培养、血培养、胸腔积液培养、气管内分泌物培养

患者指导

控制基础疾病（糖尿病、血液病等），加强体育锻炼，增强体质
避免酗酒及静脉吸毒
避免上呼吸道感染