狂犬病

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狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病病毒（rabies virus）引起的一种以侵犯中枢神经系统为主的严重的人兽共患传染病。人多因被病兽咬伤、抓伤或舌舔后感染发病。临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。病死率几乎为100%。 

狂犬病病毒属弹状病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒属（Lyssavirus genus），形似子弹，大小约75nm×180nm。病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。狂犬病病毒含5种主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS和膜蛋白（M）。其中只有G蛋白能与乙酰胆碱受体结合，这决定了病毒的嗜神经性，能刺激机体产生中和抗体，诱导机体产生保护性免疫应答。N蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 

从患者和患病动物直接分离的病毒称野毒株（wild strain）或街毒株（street virus）其特点是毒力强，能在唾液中繁殖。固定毒株（fixed virus）是街毒株连续在兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力弱，自然感染不能侵犯中枢神经系统，但仍能保持其抗原性，可用于制作狂犬病疫苗。 

狂犬病病毒易被脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、碘制剂和季胺类化合物（如苯扎溴铵）等灭活；对日光、紫外线和热敏感，其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力；对酚有高度抵抗力，在冰冻干燥下可保存数年。乳鼠接种能分离病毒，也可用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。

本病存在于87个国家，其中东南亚国家的发病率尤高，我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区，包括广西、贵州、广东、湖南和四川等地。 

1.传染源：带狂犬病病毒的动物是本病的传染源，由其传播者占90%。我国狂犬病主要传染源是病犬，其次为猫、猪、牛、马等家禽。发达国家和基本控制了犬狂犬病的地区的主要传染源为野生动物如蝙蝠、臭鼬、浣熊、狼和狐狸等。患病动物唾液中含有多量的病毒，于发病前数日即具有传染性。一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。患者的唾液中可分离病毒，但数量少，是否能够人传染人尚不肯定。 

2.传播途径：主要通过咬伤伤口进入人体，也可由带毒犬的唾液通过其他皮肤损伤或黏膜使人受染。少数可在接触病兽的血、组织或吸入含有病毒的气溶胶而发病，有报告角膜移植可传播狂犬病。 

3.易感人群：人群普遍易感。人被病犬咬伤而未采取预防措施者的发病率为15%～30%被病狼咬伤后发病率为50%～60%。人被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关：①咬伤部位头、面、颈、手指被咬伤后发病机会多。②伤口的严重程度：伤口大而深者发病率高。③伤口的处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会少。④是否注射疫苗：及时、全程、足量注射狂犬病疫苗者发病率低。⑤衣着厚者受感染机会少。⑥免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。  

一.发病机制

狂犬病病毒入侵机体后，对神经组织有很强的亲和力，致病过程可分为三个阶段。 

1.组织内病毒小量增殖期：病毒先在伤口附近肌细胞内小量增殖，再侵入附近的神经末梢。 

2.侵入中枢神经系统期：病毒沿神经轴突向中枢神经进行向心性扩张，至脊髓的背根神经节后再大量复制，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞。 

3.向各器官扩散期：病毒自中枢神经向周围神经扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽和舌下脑神经核受损，可致咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。 

二.病理

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底、海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。因病毒沿受伤部位传入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。脑实质外观呈充血、水肿及微小出血，镜下有非特异的神经细胞变性和炎症细胞浸润。具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，又称内基小体（Negri body），为病毒集落，呈圆形或卵圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色具有诊断意义。内格里小体最常见于海马和小脑浦肯野细胞中。 

潜伏期长短不一，短的5日，长的1年以上，多数1～3个月，潜伏期最长可达10年以上。典型病例临床表现分为三期。 

1.前驱期或侵袭期:大多数患者有低热、头痛（多在枕部）、乏力、纳差、恶心、全身不适，酷似“感冒”；继而恐惧不安、烦躁失眠，对声、风、光等刺激开始敏感而出现咽喉紧缩感。较有诊断意义的早期症状是在伤口部位及附近出现麻木、发痒、刺痛或蚁走感等异样感觉，此乃病毒繁殖时刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续2～4天。 

2.兴奋期:患者表现为极度兴奋、极度恐惧、烦躁、恐水、怕风、呼吸困难、体温升高（38～40℃）。恐水是本病的特征，但不一定每例均有。典型患者虽极渴但不敢饮，饮水、见水、闻流水声或仅提及饮水时均可引起咽肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐字不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌肉痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能亢进，表现为大量流涎、乱吐唾液、大汗淋漓、心率加快、血压上升。因括约肌功能障碍而出现排尿、排便困难者也相当多见。患者神志多清楚，部分患者可出现精神失常、幻觉、谵妄等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3天。 

3.麻痹期:患者肌肉痉挛减少或停止，逐渐安静，进入昏迷状态，出现全身弛缓性瘫痪，眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累。患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续6～18小时。 

本病全病程一般不超过6日，偶见超过10日者。 

除上述典型病例外，有的患者无兴奋躁动、恐水、怕风或吞咽困难，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛起病，继之出现肢体无力、共济失调、肌肉瘫痪及大、小便失禁等症状。瘫痪呈横断型或上升型，严重者死于呼吸肌麻痹。本型病变主要源于脊髓或延髓受损，称为“麻痹型（静型）狂犬病”，也称“哑狂犬病”。 

1.血象和脑脊液：白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞多在80%以上。脑脊液压力稍增高，细胞数稍增多，一般不超过200×106/L，主要为淋巴细胞，蛋白质增高，可达2.0g/L以上，糖和氯化物正常。 

2.病原学检查①抗原检测：可取患者唾液或脑脊液涂片、角膜印片、咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，阳性率达95%。②病毒分离：可取患者的唾液、脑脊液、皮肤或脑组织接种鼠脑分离病毒。③内基小体检查：取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检找内基小体。④核酸测定：采用RT-PCR检测狂犬病毒RNA。 

3.病毒抗体检测：现WHO和美国CDC推荐用快速荧光灶抑制试验（rapid fluorescent focus inhibition test，RFFIT）检测血清或脑脊液中和抗体。该方法快捷，特异性和敏感性均高。当血清中和抗体阳性但不足作出诊断时，可通过检测脑脊液中和抗体来确定。国内多采用ELISA检测血清中和抗体，主要用于流行病学调查，也可用于证实狂犬病的诊断。  

一.诊断

对发作阶段的病例，根据被病兽咬伤或抓伤史及典型的临床症状，如咬伤部位的感觉异常，患者有兴奋躁动、恐水怕风、咽喉痉挛、流涎多汗、各种瘫痪等，即可作出临床诊断。但在疾病早期，咬伤史不明确的情况下，容易误诊。确诊有赖于检查病毒抗原、病毒核酸、尸检脑组织内基小体或病毒分离等实验室检查。 

二.鉴别诊断

本病应与破伤风、病毒性脑炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓灰质炎、类狂犬病性癔症、接种后脑脊髓炎等疾病相鉴别。 

1.破伤风：有外伤史，潜伏期短，多为6～14天。有牙关紧闭、角弓反张、全身阵发性强直性痉挛，持续时间长，而无高度兴奋和恐水现象。但须注意，狂犬病患者被咬伤时，也可同时感染破伤风。 

2.其他病毒所致脑炎和脑膜炎：有神志改变，甚至昏迷，此与狂犬病患者神志清楚、惊恐不安的情况不同。可通过脑脊液变化和病原学检查鉴别。 

3.类狂犬病性癔症：患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感，饮水困难且兴奋但无怕风、流涎、发热和瘫痪，经暗示、说服、对症治疗后，常可迅速恢复。  

狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达100% 

本病无特效疗法，主要以对症综合治疗为主。 

1.一般处理:严格隔离患者，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激。医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套以防感染。须严格消毒患者的分泌物和排泄物。 

2.加强监护:患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染、心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。 

3.对症处理:补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡。对烦躁、痉挛及狂躁的患者予镇静剂，有脑水肿时给予脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。  

尚缺乏肯定有效的治疗药物，因此预防尤为重要。 

1.管理传染源：尽量捕杀野犬，管理和免疫家犬，并实行进出口动物检疫等措施。对病死动物应立即焚毁或深埋，切不可剥皮或进食。 

2.伤口处理：早期伤口处理最重要，咬伤后立即用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）反复彻底清洗伤口和抓伤处，至少30分钟，力求去除犬涎、挤出污血，再用大量清水冲洗。冲洗后，再用75%乙醇或2%碘酊涂擦，以清除和杀死病毒。如有人抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，可在伤口底部及四周作浸润注射。伤口一般不予缝合或包扎，以便引流。亦可酌情应用抗菌药物及破伤风抗毒素（TAT）。 

3.预防接种 

（1）疫苗接种：疫苗接种可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。暴露后预防：①被狼、狐等野兽所咬者。②被发病随后死亡或下落不明的犬、猫所咬者。③皮肤伤口被狂犬唾液玷污者。④伤口在头、颈处，或伤口较大而深者。⑤医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者唾液玷污时，均需作暴露后预防。原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未发病，不管距离暴露时间多久仍应尽快按暴露当时的免疫程序接种疫苗。暴露后处置：免疫接种5次，每次2ml，肌内注射，于0、3、7、14和28日完成；如咬伤严重，可全程10针注射于当日至第6日每日1针，随后于10、14、30、90日各注射1针。暴露前预防：主要用于高危人群，如兽医、动物管理人员、野外工作者、可能接触狂犬病病毒的医务人员、山洞探险者等。接种3次，每次2ml，肌内注射，于0、7、21日（或28日）进行；2～3年加强注射1次 

WHO推荐使用的疫苗有：①人二倍体细胞疫苗（human diploid cell vaccine，HDCV）。②原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞疫苗、狗肾细胞疫苗和原代鸡胚细胞疫苗等。③传代细胞疫苗，包括非洲绿猴肾传代细胞（Vero细胞）疫苗和幼仓鼠肾细胞疫苗等。我国主要采用原代地鼠肾组织培养狂犬病疫苗及Vero细胞疫苗。 

（2）免疫球蛋白注射：凡咬伤严重、有多处伤口者，或头、面、颈和手指被咬伤者，在接种疫苗的同时还应注射免疫血清。人抗狂犬病毒免疫球蛋白（human anti-rabise immunoglobulin，HRIG），20IU/kg或马抗狂犬病毒免疫血清40IU/kg，总量一半在伤口行局部浸润注射，剩余剂量臂部肌内注射。马抗狂犬病毒免疫血清使用前应做皮肤过敏试验。