流行性感冒

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     流行性感冒（influenza，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常发生在冬季，而南方多发生在冬夏两季，由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次爆发流行，严重危害人类生命安全。

流感病毒属正黏病毒科，为RNA病毒.病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异，甲型流感病毒又可分为不同亚型。抗原变异是流感病毒独特和最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素H和神经氨酸酶N的变异。甲型流感病毒H有15种，N有9种。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异了的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变异，丙型流感病毒一般不发生变异。甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性，散发流行以冬春季较多。患者以小儿与青年较多见。

     流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人-人传播。流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内进行复制，凭借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发肺炎时可有肺充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变。

• 1.单纯型

  最为常见，先有畏寒或寒战、发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39～40℃，一般持续2～3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1～2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。

  2.肺炎型

  本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、免疫力低下，以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减低、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门处较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程为1周至1个月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10日内死亡。

  3.中毒型

  较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。

  4.胃肠型

  主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3日，可恢复迅速。

1.外周血象白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。

2.病毒分离鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。

3.血清学检查疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度由4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

4.患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感细胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性。快速鼻咽分泌物病毒PCR检查有助于其早期诊断。

流行性感冒的治疗要点包括：

1.隔离。

2.对疑似和确诊患者应进行隔离。

3.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜出血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝和神经系统并发症（Reye综合征）相关，偶可致死。

4.抗流感病毒治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M₂阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M₂阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。

（1）离子通道M₂阻滞剂：包括金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）。

1）用法和剂量：见表1。

2）不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠道副反应。中枢神经系统副作用包括神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。

3）肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≤50ml/min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血液透析对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10ml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d。

表1 金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量

（2）神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。

1）用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入10mg，每天2次，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。

2）不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻衄等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。

3）肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg，每天1次。

表2 儿童奥司他韦用量（mg）

5.支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给予易于消化的饮食。维持水电解质平衡，密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。

与病毒毒力、自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎而病死率较高。单纯型流感预后较好。

处置建议

重症流感：神志改变、呼吸困难、呼吸频率加快、少尿、严重腹泻、呕吐、低血压、低氧血症、胸片多发浸润影、CK等酶增高、出现脏器功能衰竭等

对于妊娠中晚期，基础疾病明显加重，符合重症流感标准，伴有器官功能障碍患者需要住院治疗

• 居家隔离，保持房间通风

• 多饮水、休息，饮食应易消化，年老病情重者卧床休息

用药建议

• 48小时内尽早开始抗病毒药物治疗

• 神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦），治疗甲型、乙型流感；M₂离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺），治疗甲型流感

• 如早期使用抗病毒药物，多不需对症治疗

• 解热镇痛药、减充血剂、抗组胺药、止咳药

• 避免盲目不恰当使用，不推荐预防性使用

• 继发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时可使用抗菌药物，如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢素、呼吸喹诺酮类

检查建议

血常规

病原学相关检查，包括甲型、乙型流感病毒抗原、抗体测定，病毒核酸检测，病毒分离培养

血生化、影像学检查

患者指导

加强个人卫生宣传教育，注意隔离防护，洗手，避免飞沫传播

• 每年接种流感疫苗

• 对于高合并症危险人群，选择抗病毒药物预防

诊断依据

• 流感流行或非流行时期出现发热伴上呼吸道症状或原有慢性肺部疾病急性加重，具有以下1种或1种以上病原学检测阳性的患者，可以确诊为流感

1. 流感病毒核酸检测阳性（可采用实时RT-PCR和RT-PCR方法）

2. 流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结 合流行病学史进行综合判断

3. 流感病毒分离培养阳性

4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高