风湿热

疾病详情

风湿热（rheumatic fever）是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病其病变是全身结缔组织的非化脓性炎症，主要侵犯心脏和关节。在临床上以心脏炎、关节炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病为主要表现，常反复发作，心脏炎是最严重的表现。多见于5～15岁的儿童，无性别差异，一年四季均可发病，以冬春季多见。潮湿、寒冷地区发病率高，居住条件拥挤、社会经济情况差者发病较多。

• 尚未完全阐明。目前认为是A族乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。皮肤和其他部位该菌感染不会发生风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间越长，发病的概率越大；②特殊的致风湿热A族溶血性链球菌株，如M血清型（甲组1～48型）和黏液样菌株；③遗传因素，一些人群具有明显的易感性。

• 目前认为风湿热的发病机制为A族乙型溶血性链球菌感染后出现的免疫反应。

  1.链球菌的各种抗原分子结构与人体组织器官抗原存在同源性 如细菌壁外层蛋白质中的M蛋白质、M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖与人体心肌及心肌瓣膜有共同抗原；细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原；荚膜由透明质酸组成，与人体关节、滑膜有共同抗原。

  2.自身免疫反应 当A族乙型溶血性链球菌感染时，上述细菌成分在人体内所产生的抗体交叉作用于自身组织的相关抗原，如心肌、心瓣膜和结缔组织，形成免疫复合物，引起自身免疫性炎症反应。

  3.遗传背景 新近有人发现本病与HLA-DR、HLA-B等有关联，可能为多基因遗传病。

病变累及全身结缔组织，各器官均可受累，但以心脏、血管及浆膜等处变化最明显。基本病变为炎症和具有特征性的“风湿小体”（Aschoff小体）。病理过程分为渗出、增生和硬化三期。

1.急性渗出期 早期出现，主要是基质水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润；纤维素和浆液性渗出。本期持续约1个月。

2.增生期 以形成风湿性小体，即Aschoff小体为特征。主要存在于心肌和心内膜，还可分布于皮下组织和腱鞘，形成皮下小结。本期持续3～4个月。

3.硬化期 出现Aschoff小体的纤维化。使瓣膜增厚变形，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。此期持续2～3个月。

上述各期改变也可以同时存在，或由于受累器官不同而出现以某种病变为主的表现。

多数患儿在发病前1～4周有上呼吸道感染、猩红热等病史。常为急性起病，心脏炎可呈隐匿性经过。临床表现差异较大，轻者可无明显症状，重者有严重的心力衰竭。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下结节和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。

1.一般症状 发热，可持续数周，开始高热，体温在38～40℃，1～2周后转为低热热型不定，隐匿起病者仅为低热或无发热。常伴有精神不振、乏力、多汗、面色苍白、纳差及部位不定、反复发作的腹痛。

2.心脏炎 几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累，是风湿热唯一的持续性器官损害以心脏炎起病者占40%～50%，年龄越小，心脏受累的概率越大，以心肌炎及心内膜炎多见亦可见全心炎。症状轻者可无明显表现，仅有心率增快或轻度心电图改变，重者可伴不同程度的心力衰竭。

（1）心肌炎：除胸闷、心悸、气促、心前区疼痛、乏力、多汗等症状外，尚可有下述心脏体征：①心脏轻度或明显扩大，其程度与炎症的严重程度呈正比；②安静时心率增快，与体温升高不成比例；③ 心律不齐，心尖部第一心音减弱，重者出现奔马律；④ 二尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音或舒张期杂音，此乃因心肌炎所致左室扩大，形成二尖瓣相对闭锁不全或狭窄所致；⑤主动脉关闭不全时，胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期叹气样杂音。X线检查可见心脏扩大、心脏搏动减弱。心电图出现各种不同的心律失常以及Q-T间期延长和S-T段下移，T波低平、双向或倒置等。

（2）心内膜炎：多与心肌炎并存。以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。二尖瓣关闭不全与狭窄、主动脉瓣关闭不全常见。心尖部听到2～3/6级吹风样全收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄时，可闻及舒张期杂音。病程早期在心尖部听到杂音时，应以心肌炎所致解释。一般导致二尖瓣器质性闭锁不全或狭窄分别需半年或2年时间，但是主动脉瓣区听到舒张期杂音，则表示该瓣膜已发生器质性闭锁不全。超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜病。

（3）心包炎：重症患儿可出现心包炎，多与心肌炎、心内膜炎并存。以渗出性病变为主患儿有心前区疼痛、呼吸困难或端坐呼吸。早期纤维素渗出为主时，在心底部可听到心包摩擦音，当浆液渗出增多时，可出现心浊音界扩大、心音遥远、肝脾大、颈静脉怒张、奇脉等心脏压塞表现。X线检查可见心脏搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，似烧瓶状，卧位时心腰部增宽。心电图早期可见S-T段抬高，随后出现低电压，S-T段下降，T波低平、双向或倒置。超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。

3.关节炎 占急性风湿热的50%～60%，以渗出性病变为主。常为多发性、游走性，以损害膝、踝、肘等大关节为多见，累及小关节者少见。轻者有关节酸痛，重者出现局部红肿、热、痛及功能障碍。每个受累关节持续数日后可自行缓解，不遗留畸形，功能完全恢复但此起彼伏，可延续3～4周。

4.舞蹈病 占风湿热患儿的3%～10%，也称Sydenham舞蹈病。由基底节部位的风湿性动脉炎所致。可单独出现，亦可和其他风湿热症状同时出现。多在其他症状出现后数周至数月出现。女性多于男性，8～12岁多见。早期表现为易冲动、喜怒无常，以后出现全身或部分肌肉不随意运动，多见于四肢或表情肌。发作时表现为肌肉不自主、无目的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈，亦可表现为语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。病程呈自限性，一般持续1～3个月，也可持续6～12个月，可反复发作。少数患儿遗留不同程度的神经精神后遗症，如性格改变、偏头痛、细微运动不协调等。

5.皮肤症状

（1）皮下结节：见于5%的风湿热患儿，常与心脏炎并存，为风湿活动的标志之一。多位于各大关节的伸侧面、骨质隆起或肌腱附着处，呈对称性，单一或成簇分布，直径为0.5～2cm的圆形小结，隆起于皮肤，可活动，无压痛。一般在起病数周后出现，经2～4周自然消失。并非风湿热特有的症状，可见于类风湿关节炎及系统性红斑狼疮。

（2）环形红斑：较少见，为真皮浅层的血管充血、水肿、炎性细胞浸润。常与心脏炎并存。位于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，淡红或暗红色，边缘隆起，环内肤色正常，无痛感及痒感。红斑出现迅速，常于数小时或1～2天内消失，不遗留脱屑及色素沉着，可反复出现。

此外尚可见到风湿性肺炎、胸膜炎等，多与严重心脏炎伴发。

1.链球菌感染证据

（1）抗链球菌抗体：抗链球菌溶血素O（ASO）滴度于链球菌感染后2周左右逐渐增高4～6周达高峰，8～10周逐渐恢复正常。其他抗链球菌抗体如抗链激酶（ASK）、抗透明质酸酶、抗DNA-B等滴度增高也证明近期有链球菌感染。

（2）咽拭子培养：链球菌培养阳性说明为链球菌感染的咽峡炎。

2.急性期反应物增高指标

（1）红细胞沉降率增快，并发心力衰竭或药物治疗期间可正常。

（2）C反应蛋白（CRP）呈阳性，其含量与病情轻重呈正比。活动早期出现，消失快，不受心力衰竭影响，但无特异性。

3.免疫异常指标

（1）非特异性免疫：IgG、IgM、CIC、补体C3增高。

（2）特异性免疫：抗心肌抗体（AHRA）、抗A族链球菌壁多糖抗体（ASD）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA），这些免疫指标阳性，高度提示风湿性心肌炎存在。

4.其他

（1）血常规：急性期红细胞、血红蛋白偏低。白细胞总数升高，以中性粒细胞为主，并有核左移。

（2）超声心动图、心电图可发现心肌炎，心电图表现为P-R间期延长及各种心律失常。

风湿热的诊断依赖于临床表现和实验室检查的综合分析。一般按照1992年修改的Jones诊断标准（表1）。诊断方法如下：

1.在确定有链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现伴两项次要表现即可临床诊断。

2.在有链球菌感染证据的前提下，存在以下三项之一者亦应考虑风湿热：①排除其他原因的舞蹈病；②无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；③以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提示风湿热复发。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，强行执行Jones诊断标准易造成诊断失误。因此，应进行综合判断，必要时需追踪观察，方能提高确诊率。

表1 风湿热诊断指标

确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否伴有心脏炎，这对于估计预后和选择治疗方法具有重要意义。

1.链球菌感染后状态（链球菌感染综合征）与不典型风湿热易于混淆。多在扁桃体炎或上呼吸道感染后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、红细胞沉降率中度增快，心电图可有一过性期前收缩或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量泼尼松后很快恢复，不再复发。

2.幼年特发性关节炎 小关节受累为主，无游走性特点，但可致关节畸形，心脏损害少见。X线摄片可见关节面破坏、关节腔变窄、邻近骨组织骨质疏松。类风湿因子可阳性，ASO滴度正常。

3.结核性关节炎 多侵犯单关节，无发红及发热，心脏不受累。X线摄片可见骨质破坏抗结核治疗有效。

4.化脓性关节炎 常为败血症的局部表现，全身中毒症状较重。易累及大关节，关节腔穿刺为脓液，脓液及血培养可找到致病菌。

5.系统性红斑狼疮 是一种多系统损害疾病，早期可有发热、关节痛和关节炎表现。同时有面部鼻侧蝶形红斑或多形性皮疹及其他系统受累表现；实验室检查全血细胞减少，有血尿、蛋白尿、管型尿等，抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性可资鉴别。

6.急性白血病 除发热、骨关节疼痛外，有贫血，出血倾向，肝、脾及淋巴结肿大。外周血涂片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。

7.病毒性心肌炎 发病时或发病前有呼吸道或消化道的感染，随即出现心脏改变。心脏多无明显杂音，以心律失常为多见。无风湿热的关节、皮肤、脑损害表现，ASO滴度亦不升高。

8.感染性心内膜炎 多见于原有心脏瓣膜病的患儿，表现为进行性贫血、脾大、皮肤黏膜瘀点、栓塞、血培养阳性，超声心动图可见瓣膜赘生物。

• 1.一般治疗

  （1）休息：卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。无心脏炎的急性风湿热应卧床休息至少2周。有心脏炎者宜绝对卧床休息至急性症状完全消失，红细胞沉降率接近正常时逐渐起床活动；若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后再卧床3～4周。恢复正常活动时间无心脏炎者需1个月，有心脏受累但无扩大者需2～3个月，有心脏扩大或有心力衰竭者需6个月。

  （2）饮食：宜少量多餐，给予富有营养、易于消化的食物；有心力衰竭者应适当限制钠和水的摄入。

  2.控制链球菌感染 现已公认苄星青霉素是首选药物。对初发链球菌感染者体重27kg以下，肌内注射60万U；体重27kg以上，120万U，1次/日，连用2～4周。若过敏可改用大环内酯类抗生素等。

  3.抗风湿药物治疗

  （1）水杨酸制剂：适用于无心脏炎的一般风湿热病例。常用阿司匹林，剂量80～100mg/（kg·d），分3～4次口服。热退、症状消失、红细胞沉降率正常后减至半量维持，疗程4～8周。

  （2）肾上腺皮质激素：适用于有心脏炎患者。常用泼尼松1.5～2mg/（kg·d），分3～4次口服。严重者可用甲泼尼龙冲击10～30mg/（kg·d），共1～3次，症状好转后改泼尼松口服。症状控制后逐渐减量至8～12周停药，停药前1～2周加用水杨酸制剂，以防反跳现象。

  4.充血性心力衰竭的治疗 出现心力衰竭者除应用大剂量糖皮质激素以外，加用口服地高辛或静脉注射毛花苷C及速效利尿剂等。易发生洋地黄类药物中毒，故应为一般剂量的1/3～1/2。

  5.舞蹈病的治疗 主要采取对症及支持疗法，可应用苯巴比妥、地西泮（安定）等镇静剂对症治疗，避免环境刺激。

1.预防呼吸道感染 防湿、防寒，加强锻炼，提高抗病能力。

2.早期诊治链球菌感染，如猩红热、扁桃体炎等。及时应用目前公认的首选药物苄星青霉素。

3.清除链球菌慢性感染灶 对慢性扁桃体炎等易急性发作者，应在静止期手术。术前及术后亦应用苄星青霉素，以防诱发风湿热活动。

4.预防复发 预防复发应视病情，每1～3周肌内注射上述剂量苄星青霉素1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌内注射1次。对青霉素过敏者可改为大环内酯类抗生素。预防期限：单纯关节炎者疗程5～8年；年幼、易感倾向反复发作、有累及心脏者可用10年，甚至终身。

     早期诊断、彻底治疗、合理预防，则预后较好。预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确的抗风湿治疗以及是否正规抗链球菌治疗。舞蹈病的预后一般良好。首次发作即累及心脏者预后较差；反复多次发作并累及心脏，并发心功能不全或心包炎者，预后不良。

处置建议

• 前驱期有咽喉炎或扁桃体炎等表现

• 使用WHO对风湿热和风湿性心脏病诊断标准进行疾病诊断，但对不典型的轻症或早期病例，易漏诊，需全面考虑，综合分析

• 去除病因，控制临床症状，治疗并发症和合并症，改善预后

• 心脏受累：卧床休息不少于4周，逐步恢复活动。及时合理治疗，避免发生心脏瓣膜病

• 急性关节炎：早期卧床，至ESR正常后活动

用药建议

• 消除链球菌感染：首选青霉素，过敏者可用头孢类

• 单纯关节受累：首选非甾体类，常用阿司匹林，疗程6~8周，其他如萘普生、吲哚美辛

• 心脏炎：糖皮质激素治疗，常用泼尼松；病情严重合并心力衰竭者静脉应用地塞米松或氢化可的松，疗程最少12周

• 舞蹈病：可选择多巴胺受体拮抗剂、多巴胺耗竭剂及增加GABA含量药物，并加用苯二氮卓类

• 持续应用有效抗菌药物，避免再发，防止心脏瓣膜病

检查建议

• 咽拭子培养、抗链球菌溶血素“0”、抗DNA酶—B阳性提示近期内A组乙型溶血性链球菌感染

• 急性期红细胞沉降率增快和C反应蛋白升高

• 免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3增高

• 抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体、外周血淋巴细胞促凝血活性试验阳性

• 心电图、超声心动图对风湿性心脏炎有较大意义

• 心脏核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎

患者指导

• 注意环境卫生，居室宜通风通气良好以避免链球菌的传播

• 加强体育锻炼，提高抗病能力

• 对流行期的咽部感染应积极控制

• 遵医嘱用药，避免感染再诱发风湿活动，防止心脏损害加重

诊断依据

• 主要表现

心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节

• 次要表现

关节痛、发热、急性反应物（ESR，CRP）增高、心电图P-R间期延长

• 有前驱的链球菌感染证据

咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高

• 如有前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热